脊髓损伤患者规范化心理障碍评估与心理康复

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心理康复评估的定义与目的

( 1)定义

心理康复评定是指运用心理学的理论和方法,对因疾病或外伤造成身体功能障碍的患者的心理状况(即认知功能、情绪、行为和人格等方面)进行描述、量化和诊断的过程。

(2)心理康复评定的目的

心理康复评定的目的主要包括：

①单独和协同作出心理和医学诊断;

②为临床和康复工作提供依据;

③对未来成就做出预测;

④临床医疗和康复研究的需要;

⑤对患者的能力进行鉴定。

评估原则

主要包括：直接评定与间接评定相结合、心理量表的选择与治疗计划要一致、评定要尽量减少对患者的负面影响、评定的内容要尽可能全面。

评估内容

(1)应激状态的评估

主要包括急性应激障碍(ASD)和创伤后应激障碍(PTSD)的评估

(2)认知功能评估

对患者的认知功能和智力的评估，主要工具有MMSE、成套智力和记忆工具等。

(3)情绪状态的评估

主要对对患者进行焦虑和抑郁情绪的评估，

主要评估工具有： 焦虑和抑郁自评量表(SAS、SDS)、汉密尔顿焦虑和抑郁量表(HAMA、|HAMD)等 。

(4)心理适应性评估

对患者进行伤残后心理适应阶段的评估。一般康复患者心理适应阶段主要包括无知期、震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期、适应期六个阶段。

(5) 精神病性疾病排除评估

在心理康复评估工作时要对患者精神障碍和重性情绪障碍等方面进行筛查。

评估方法

(1)观察法 是指在自然条件下,对患者表现出来的心理现象的外部活动进行有系统、有目的和有计划地观察，以了解患者的心理状况、情绪和行为等方面的现状和问题。

(2)访谈法

是指心理医生或医护人员运用词语或非词语语言与患者进行的一种有目的的沟通和交流，以更深入地了解患者心理状况的评定方法。

(3)主观标尺法

是指评定者将某一心理状态和行为的两个极端情况确定为二个数值，由被评定者根据自己的心理状况和行为表现在这二个数值范围内进行评分。

(4)心理测验法 是运用一套预先经过标准化的问题(量表)来测量患者的某些心理品质的方法。它包括心理测验和评定量表，是心理评定主要标准化手段之一。心理测验按测验的内容可分为智力测验、成就测验、态度测验和人格测验等。

(5)神经电生理心理评估

主要包括脑电心理活动评估和心率变异心理状态的评估系

脑电心理评估是指通过对采集到的脑电波信号进行实时处理，处理方法包括小波变换、谱分析、波形识别、自相关、微积分等算法,获得定量脑电指标参数，如I22、I35指数等，即为脑意识专注指数和脑镇静放松指数，然后对获得的定量脑电指标进行心理状态的评估和分析。

心率变异(Heart Rate Variability)评估是对逐次心博间的微小差异的评估。它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调节，使得心博间期一般存在几十毫秒的差异和波动。它反映自主神经系统交感神经活性和副交感神经活性及其平衡协调的关系，而人的焦虑和抑郁情绪与交感和副交感神经活动又有密切的关系。

心理障碍的康复治疗

心理康复治疗定义和目的

(1)定义：康复心理治疗是在良好的治疗关系基础上，由经过专业训练的康复心理治疗师运用康复心理学的有关理论和技术，对慢性病或伤残患者进行心理帮助的过程。

(2)目的： 是为了稳定康复对象的情绪、减少或消除负性行为、增强康复的信心、改善人际关系、提高心理调节能力、建立新的适应性行为。

治疗原则

脊髓损伤患者心理康复治疗原则主要包括：良好的医患关系是心理治疗的基础;治疗以稳定患者情绪、增强患者信心为首要目的;无条件的尊重;注意保密。

心理康复治疗的内容

脊髓损伤患者心理康复治疗的内容主要包括：对ASD,PTSD进行评估和治疗、对伤残后的焦虑和抑郁情绪进行评估和治疗、增强患者康复训练和生活的信心、提升患者自我价值和心理适应性、帮助他们解决康复训练中出现的心理问题、提供患者人际交往和生活指导、对患者家庭重要成员提供心理咨询。

常用心理治疗方法

支持性心理治疗(Supportive therapy)

支持性心理治疗是1950年由Thorne创始，它指医生用治疗性语言，如劝导、启发、鼓励、支持、解释、积极暗示、提供保证、改变环境等方法，帮助病人表述自己的情感和认识问题、消除疑虑、改善心境、矫正不良行为、增加战胜疾病的信心，从而促进心身康复的过程。支持性心理治疗的技术主要包括倾听、指导、鼓励病人表达情感、解释、鼓励和安慰、保证和促进环境的改善等。

认知治疗(cognitive therapy)

认知治疗是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称。所谓认知，一般是指认识活动或认识过程，包括信念和信念体系、思维和想象等。认知治疗的基本观点是，认知过程是行为和情感的中介，适应不良的行为和情感与适应不良的认知有关。治疗者的任务就是与病人共同找出这些适应不良的认知，并提供“学习”或训练方法矫正这些认知，使患者的认知更接近现实和实际。认知心理治疗的方法以理性情绪疗法(rational emotive therapy, RET)最为常用。

理性情绪疗法 (rational emotive therapy, RET)

理性情绪疗法 (rational emotive therapy, RET)是认知治疗(也有学者称其为认知行为治疗)的一种，由艾利斯(A.Ellis)在20世纪50年代创立的。它的理论基础是心理功能失调的A-B-C理论，这个理论假设：心理失调并不是事件(events)或生活境况直接引起的，而是由个体对它们的解释或评价所引起，A代表个体在环境中所感受的刺激事件(activating events)，B代表个体认知领域的观念系统(belief's system)，C代表个体在刺激作用下产生的情绪上、行为上的后果(emotional and behavioral consequences)，C并不是A直接导致，而是以B为中介所致。

行为治疗(behavior therapy)

行为治疗或条件反射治疗，是以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序，来消除或纠正人们的异常或不良行为的一种心理治疗方法。它的主要理论基础是巴甫洛夫的经典条件反射原理和斯金纳(Skinner)操作条件反射理论(强调个体从操作活动中自己获得奖罚)。行为治疗强调，病人的症状即异常行为或生理功能，都是个体在其过去的生活历程中，通过条件反射作用即学习过程而固定下来的。因此，可以设计某些特殊的治疗程序，通过条件反射作用的方法，来消除或矫正异常的行为或生理功能。

行为疗法的主要种类包括系统脱敏法、厌恶疗法、行为塑造法、代币制疗法、暴露疗法和放松疗法六种。

催眠治疗(hypnotherapy)

催眠治疗即利用催眠的方法对患者进行心理治疗。一般意义上说，是指治疗师者运用催眠手段，将患者引入催眠状态，并在这种特殊心理生理状态下，通过治疗者的特定的暗示指导语来达到治疗目的的一种心理治疗方法。催眠治疗的标准程序分询问解疑阶段、诱导阶段、深化阶段、治疗阶段和解除催眠阶段五个步骤。

家庭治疗

家庭治疗(family therapy)是指将家庭作为一个整体进行心理治疗,治疗者通过与某一家庭中全体成员有规律地接触与交谈，促使家庭发生变化，并通过家庭成员影响患者，使之症状减轻或消除。

不同阶段患者的心理康复

康复患者心理变化阶段划分

1、无知期(ignorance)

无知期是指一个人患病或身体功能出现障碍后，对自己的真实病情不了解、没有认识到病情的严重性，心理上没有长期应对病情和残障的准备。主要心理和行为表现为，患者认为自己的病情不重，治疗一段时间就可以痊愈，不关注临床治疗的具体细节，情绪表现多与创伤事件、病情变化、家庭和社会因素有关，而对病情愈后没有太多的忧虑。无知期持继的时间因人而异，多与个人的年龄、文化程度、职业以及本人对医学知识的了解程度有关。持继时间一般从数天到数月不等。

2、震惊期 (shock)

震惊期是指患者听到或意识到自己病情的严重程度后，心理上出现的情感上的麻木或休克状态。由于此前患者对病情愈合或残障情况没有心理准备，当突然受到这种打击时，心理上难以应对。患者心理上表现为，当时头脑会感到一片空白，思维反应迟钝，表情惊讶、发呆，行为上不知所措，沉默不语，对周围的人和事无感觉、无反应。震惊期一般出现在无知期之后，时间持续从几秒到数天不等。

3、否认期(denial)

否认期是指患者在经过震惊期打击之后，为避免出现更大的精神痛苦，心理上对已经发生的事实采取否认的态度。 心理上主要表现为，患者不相信自己的病情不能痊愈，坚信自己的病一定能好，并且四处向有关专家咨询病情，不愿意别人负面地评价他的真实病情，不加分析地收集病情治疗的有关的信息。患者心理上对病情的否认程度，与其本人的性格、周围人的支持，以及自己收集到对病情的正面和负面信息有关。此时患者心理上对病情是敏感的、矛盾的，容易出现焦虑和紧张情绪，易激惹，并可出现骂人、摔物、不合作等攻击行为。此阶段一般要持续数周或数月的时间。

4、抑郁期(depressive reaction)

抑郁期是指患者完全意识到自己的病情的严重性和可能出现的结果后，心理防线彻底瓦解，对自己的疾病和今后的生活评价多是负面的，情绪持续处于抑郁状态。当病情持续得不到好转或反复发作，患者对治疗的信心开始动摇，开始重新评价自己的病情，并逐渐意识到病情的严重性，对今后的生活表现出忧虑，既而出现情绪低落、不稳定，心境压抑，对外界事件失去兴趣，说话很少，不愿与人交往，并且常伴有睡眠障碍。此阶段大部分患者常会出现自杀的想法，有的出现自杀行为。抑郁期持续时间一般为数月或更长时间。

5、反对独立期

(reaction against independence)

反对独立期是指患者经过抑郁期后，情绪已趋于稳定，但行为上出现倒退，缺乏积极独立的谋生心态和行为。主要表现为，患者能被动接受自己的疾病和残障，但在生活上过多地依赖他人，自己能干的事常需要他人帮助，害怕出院，不敢一人在家或出行，总希望身边有人陪伴，无回归社会的愿望。此阶段持续时间从数月到数年不等。

6、适应期 (adaptation)

适应期是指患者经过上述几个阶段后，心理上对自己的病情和愈后不再过份担心、恐惧，并主动面对自身的疾病和今后的生活，积极配合各种治疗，心理上基本适应了因疾病给自己造成的不适。主要表现为，患者生活态度积极，正向评价自己的生存价值，充分发挥现有的能力，合理安排作习时间，生活比较规律，行为比较独立，行动上不在过多地依赖他人，愿意参与家庭和社会生活，并常伴有积极的情绪体验。

不同阶段患者心理康复策略和方法

1、无知期康复患者的心理治疗策略和方法

主要策略包括:建立治疗性的医患关系;不必过早涉及真实病情;以缓解患者的负性情绪为首要目的;经常与患者的家属进行沟通。此阶段多采用支持性心理治疗、系统脱敏和放松训练治疗。

2、震惊期康复患者的心理治疗策略和方法

主要策略包括：提供更多的关怀;合理运用心理防御机制。此阶段多采用支持性心理治疗的方法。

3、否认期康复患者的心理治疗策略和方法

主要策略包括：尊重患者，避免争执;渐进透露真实的病情;劝导患者接受康复治疗。此阶段一般多采取支持性心理治疗、精神分析治疗、认知心理治疗、放松训练治疗和催眠治疗。

4、抑郁期康复患者的心理治疗策略和方法

主要策略包括：主动对患者进行心理干预;预防自杀;增强患者生活的信心;使用抗抑郁药配合治疗。此阶段多采用支持性心理治疗、认知心理治疗的方法、行为治疗、催眠治疗。

5、反对独立期康复患者的心理治疗策略和方法

主要策略包括：积极发现患者心理方面的变化;帮助患者建立起一个合理的认知模式;消除自卑和恐惧心理。此阶段多采用认知心理治疗、行为矫正治疗、催眠治疗。

6、适应期康复患者的心理治疗策略和方法

主要策略包括：帮助患者掌握人际交往技巧;对回归后的生活进行指导;鼓励患者参与社会生活。此阶段多采用认知心理治疗，行为治疗和催眠治疗方法。

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来源：整理自刘松怀老师授课内容 版权归原作者所有

编辑：KF姐