为什么认知行为治疗越来越多地应用于常见心理健康问题？

我们经常收到和送出的一句祝福就是：“祝你身体健康”。

我们常常以为，身体健康就代表着健康，反而觉得心理病是种无病呻吟——

抑郁症，休息一下就好；

强迫症，只是个人习惯；

偏执易怒，这个人性格有问题；

焦虑头疼，缺乏睡眠而已......

但，心理不健康，很难能够身体健康。我们需要更多地关注和了解心理健康。

现今，受到心理健康问题袭扰的个体日益增多。抑郁和焦虑障碍是最主要的心理健康问题，北美地区成人抑郁症的终身患病率为16%，而成人焦虑障碍的终身患病率为28%。

世界卫生组织公布，在90年代，中国抑郁障碍发病率为15％，而有过抑郁体验的人甚至达到了20％，而且这个数字，有逐年提升、年轻化的趋势。

出现这种趋势有几个原因。一些原因可能反映了人们对心理健康问题和接受治疗的日益增长的意识。然而，即使把更好的公众教育考虑在内，焦虑和抑郁的比例仍呈上升趋势。其中可能有更大的社会经济趋势，从而导致一些健康研究人员坚定地指出，更高的精神疾病患病率与社会经济不公平有关。几乎所有心理健康问题的比例，特别是焦虑障碍，均随着社会经济地位的下降而增加，从而使得不良的心理健康既是贫穷和不公平的原因，又是贫穷和不公平的结果（White，2010）。有趣的是，不公平同样伤害着富人。在贫富差距日益拉大的国家，比如美国，我们看到即使是富人也出现了更高比例的抑郁和焦虑。与之相反，日本的收入差距较小，于是各种社会经济地位人群的精神疾病比例就较低。在社会经济因素基础之上，拥有坚强牢固的家庭、友谊和社会关系对于男女精神幸福至关重要；相反，任何家庭、社区结构和社会支持的破裂与心理健康问题的增加都不无关系（Alexander，2010）。

许多焦虑和抑郁障碍都可以得到药物治疗，通常患者的家庭医生也采取这种方法。对于抑郁而言，新药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotonin reuptake inhibitors，SSRIs）；老药包括三环类药物，如丙米嗪。新药比老药的不良反应更轻微，因此受到医生的欢迎。新药还可以用来治疗焦虑症。研究表明，认知行为治疗和药物对治疗急性期抑郁症具有同等效力（DeRubeis，Siegle，& Hollon，2008），但是认知行为治疗停止后更可能不复发，而药物停止后则很可能复发（Hollon，Stewart，&Strunk，2006）。联合药物和认知行为治疗可能对治疗抑郁症特别有效。最近英国一项涉及469名受试者的随机对照研究表明，只有在治疗当中采取认知行为治疗时，患者才开始康复。在为期6个月的跟踪调查当中，46%的接受认知行为治疗者未复发，而接受常规治疗者仅有22%未复发，治疗效果保持了一年之久。我们的经验是，更加严重且对于药物治疗有效的抑郁症患者，更容易参加规律性的小组治疗。特别是，我们注意到这些小组成员从睡眠管理中获益，并且服用药物后活力增加，因此，不会因为惰性或动力不足而错过小组治疗。

况且，不论有效与否，许多人由于各种原因并不喜欢服用药物。对于抑郁症患者而言，抗抑郁药常带来一些不良反应，比如体重增加和性欲下降，结果导致社交中的自信与快乐感觉减少。对于具有抑郁症的老年患者而言，新陈代谢降低使他们必须减少服药量，因此，未必有什么疗效。其他人则倾向于学习可持续的自助技能，而非依靠外部的药物，结果代价也很高。对于倾向于积极管控自身健康者，认知行为治疗是一个具有吸引力的选择。临床工作者把认知行为治疗当成一种以症状或问题为中心的心理治疗方式，强调个人的行为改变和思维模式的转换。告诉患者认知行为治疗是一种短期治疗，一般只有8～16周，且在治疗期间需要反复练习学到的新技能以保持疗效。

认知行为治疗在大多数西方国家均存在，且越来越多地在诸如中国等世界上的其他国家使用。事实上，加拿大情绪和焦虑治疗网总结的临床指南建议，把认知行为治疗当成治疗抑郁障碍（Ravindran等，2009）和焦虑障碍（Swinson等，2006）的一线治疗，因为越来越多的证据表明，认知行为治疗行之有效。英国国家健康和临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Execllence，NICE，2009）也建议使用认知行为治疗来治疗抑郁和焦虑障碍，其中包括具有轻度抑郁的人群。认知行为治疗不仅帮助个体享受到更高的生活质量，且非常经济。在强调认知行为治疗的成本-效益之前，我简单介绍一下什么是认知行为治疗。

认知行为治疗的原理是什么？

认知行为治疗由20世纪60年代的行为治疗演变而来。行为治疗是斯金纳、沃尔普、艾森克和巴甫洛夫等生物学家和医学家实验的产物。这些早期的行为主义者把心理病理机制简单地概念化为学习过程，比如经典或操作条件反射（Hawton，Salkovskis，Kirk，&Clark，1989）。他们反对西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）及其后人提出的心理动力学理论，认为心理治疗就是解决生命前5年未解决的内心冲突。不是集中在诸如梦、记忆和自由联想等精神现象上，这些早期的行为治疗师专门集中在行为的环境因素上。他们证明了环境因素导致两种基本的学习形式，经典条件反射和操作条件反射。我们都熟悉巴甫洛夫的狗的条件反射试验。

最初，狗对于食物（无条件刺激）的味道产生无条件的分泌唾液反应。然而，随着时间的发展，伴随着食物出现规律的铃声，狗仅仅听到铃声就可以引起唾液分泌，甚至没有食物时也是如此。于是铃声（条件刺激）就引发了条件反射。我们在现代的认知行为治疗诊室中看到了其他形式的经典条件反射。一个女人非常怕猫，躲避猫。其实刚开始时她并不害怕猫，后来变得越来越明显是因为她在朋友家第一次出现惊恐发作时有几只猫在场。看到猫就构成了条件刺激，因为它与惊恐发作时的不愉快体验联系了起来，尽可能回避猫就成了条件反射。治疗手段包括暴露于猫及与惊恐发作有关的场合。操作条件反射包括操纵环境因素，目的是塑造一个人的行为。比如第17章将会显示，接受治疗的成瘾患者可能同意接受代金券来购买商品，这可作为日益减少的成瘾行为的奖励。给予奖励，正面强化了想要的行为。

到20世纪70年代，运用经典和操作条件反射模式的行为治疗被广泛用于解决一系列问题，多为焦虑和某些特定恐惧。然而，从认知科学中观察到的结果开始挑战学习的严格行为模式。认知行为治疗的先驱，如心理学家阿尔伯特·艾利斯（Albert Ellis）和精神科医生阿龙·贝克（Aaron Beck），他们均强调心理治疗中认知因素的作用。他们发现，某些思维对刺激的解释可以影响到个人的行为反应（Hawton等，1989）。比如，回避猫的女人担心她再次在猫出现时惊恐发作，可能她的想法如“我无法应对惊恐发作”“惊恐发作意味着我疯了”加剧了这种恐惧。对于具有抑郁的人而言，自我批评和夸大思维（如“每个人都是那么聪明，而我什么都说不出来”）在维持抑郁症状中的重要性成为贝克关注的重点。他开创的抑郁认知理论后来将认知行为治疗变为现实。

大部分认知行为治疗师的关注重点在环境和认知因素之间摆动。正如我们在本书中所见到的一样，某些心理问题需要更多的行为干预，其他需要更多的认知干预，更多的则是要求两者结合。行为治疗的关键治疗原则就是暴露（直面恐惧），目的是通过系统脱敏消除条件反射的恐惧。认知治疗的核心是认知重建（改变一个人的思维和解释）。认知重建包括帮助患者的思维逐渐变得更加灵活和富有弹性，而不是先入为主（如“我确信我的老板想要开除我”“我心跳很快，意味着我心脏病犯了”）。

最近，认知行为治疗经历了一次新的转变，这被誉为第三次浪潮。第一次是行为浪潮；第二次是认知浪潮；第三次是正念训练和接受与承诺治疗（acceptance andcommitment therapy，ACT）浪潮。正念训练可被描述为不断针对现实的经验觉醒。以正念为基础的认知治疗（mindfulness-basedcognitive therapy，MBCT）与传统认知行为治疗的不同之处在于，它较少关注人们的思维内容，而更多关注人们对于思维的接受程度及人们与思维之间的关系。第5章显示了以正念为基础的认知治疗如何发展成为一种维持治疗的手段，以应对认知行为治疗成功治愈抑郁症后仍有可能复发的问题（Lau，2010）。

时至今日，认知行为治疗是一个广泛的领域，包括针对许多心理问题的一系列不同但又相互重叠的治疗方法。经过60年的实证研究后，认知行为治疗被证明能够高效地治疗各种心理障碍（如抑郁、惊恐、强迫、广泛性焦虑、社交焦虑、恐惧症、创伤后应激障碍、成瘾和精神病）、医学问题（比如，与睡眠有关的障碍、性功能障碍、糖尿病、慢性疼痛和心脏疾病）及生活当中无法诊断的问题（如缺乏自信、自卑和愤怒）。认知行为治疗还有助于人格障碍，尽管在小组模式当中比较难以驾驭，具有挑战性。

祝愿你的心里充满阳光！

本文摘编自《认知行为小组治疗》第一章，内容有删改。

（加）英格里·索奇廷（Ingrid Schting）著；郭志华主译

ISBN 978-7-03-054065-2

责任编辑：王灵芳

《认知行为小组治疗》内容共三篇17章。第一篇讲述了认知行为小组治疗的基本原理、循证依据、效果和小组过程，以及小组治疗的要点。第二篇集中讲述了认知行为小组治疗当前面临的挑战及应对之策。第三篇则具体描述了针对不同群体的认知行为小组治疗方法，其中包含了文献回顾和作者的临床经验，同时列举了一个认知行为小组治疗模式的案例。最后本书的附录介绍了10个有用的治疗工具，读者可以结合自己的实践酌情应用。

本书写作特色在于作者高度总结了自己多年的临床经验，非常重视小组过程在治疗中的作用，同时提出跨诊断的理念，这是不同于一般的认知行为治疗著作的地方。本书内容实用，通俗易懂，适用于已经具有一定认知行为治疗基础而想要进一步学习认知行为小组治疗的精神卫生工作者阅读参考。

（本文编辑：王芳）

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