从择期手术到困难气道抢救，谁之过？

正所谓“君子不立于危墙之下”，麻醉者应尽可能消除隐患而不是将患者和自身置于高风险之中。

作者丨斯梦未醒

来源丨医学界麻醉频道

病例简介

患者资料

患者男，60岁，81 kg，165 cm，因“咽喉异物感一月”入院，初步诊断为“会厌囊肿”。

辅检：实验室检查结果大致正常，EKG显示窦性心律，正常心电图；X线示：双肺未见异常。电子喉镜示：会厌囊肿。

麻醉前总结

男患60岁，BMI 29.8， 体型肥胖，诊断为“会厌囊肿”，拟在全身麻醉下实施支撑喉镜下会厌囊肿切除术。ASAⅡ级，手术麻醉风险评估为有一定风险。

术前访视未认真评估是否有困难气道，麻醉者查阅病历后按照全身麻醉常规准备药品及物品。

麻醉经过

患者入室后开放静脉，监测NIBP、 SPO2 、EKG、 HR、 RR， 面罩给氧去氮，静脉快速顺序诱导（盐酸戊乙奎醚0.2 mg，咪唑安定2 mg，依托咪酯乳剂14 mg，舒芬太尼25 ug，顺苯14 mg），3分钟后SPO2 从100%下降至87%，面罩继续通气SPO2 仅升至90%左右。

立即经口明视下喉镜置入，发现巨大会厌肿物完全遮盖声门，且为实性非囊性物（耳鼻喉医生用针头抽吸未见任何液状物），肌松后控制呼吸时形成一“活瓣状物”堵住声门口导致缺氧，气管插管困难。面罩给氧寻求机会再插管或者处理。

麻醉科上级医生到场后指示给予地塞米松10 mg静脉注射，准备纤支镜，可视喉镜以及四代喉罩，并和耳鼻喉医生沟通，耳鼻喉医生请示上级后决定放弃手术，因为巨大的实性肿物性质不明且切除后止血困难，征得患者家属同意后放弃手术。

上级医生试图再插管，失败后继续面罩通气，直至患者完全苏醒，送ICU观察监护24小时返回普通病房。2天后出院转上级医院治疗。

从一择期的支撑喉镜下会厌囊肿切除术到困难气道抢救，谁之过？

耳鼻喉科医生诊断为会厌囊肿，支持的证据为门诊纤维喉镜结果及临床表现。术前检查缺乏CT 等影像证据。

会厌囊肿多因慢性炎症刺激引起会厌粘膜下粘液腺管阻塞形成粘液潴留所致，少数由于发育过程腺管阻塞腺腔扩张形成。 多发生于会厌谷、会厌舌面和会厌游离缘，可能因为这些部位粘液腺体丰富。喉的其他部位也可发生但很少见。

该患者会厌囊肿诊断有所偏颇，临床更倾向于会厌肿瘤（怀疑高分化鳞癌），其确诊赖于病理诊断（取活检或者术后切片）。

麻醉科访视患者未能做到仔细甄别困难气道与否，术前已预知的困难气道和未能预见的困难气道其预后可能不一样，并发症也较后者少。

困难气道的定义

在1993年美国麻醉医师协会(ASA)制定了《困难气道处理实用指南》中，定义了困难气道，即指受过正规训练的麻醉医师所经历的面罩通气困难和气管内插管困难的临床情况，两种情况如下。

(一)面罩通气困难

1. 麻醉前SPO2 >90%的病人，麻醉医师如无他人帮助，用纯氧和正压面罩通气不可能维持SPO2 >90%。

图1

2. 在正压面罩通气过程中，麻醉医师如无他人帮助，不可能防止和纠正通气不足。面罩通气不足的征象包括(但不限于)：紫绀;测不出PETCO2，肺通气量计无呼出气流；听诊无呼吸音或看不到胸廓运动，严重气道梗阻的听诊征象；气体进入胃，胃充气扩张；出现与低氧血症或高碳酸血症有关的血流动力学改变：如高血压、心动过速和心律失常。

(二)气管内插管困难

1. 受过常规训练的麻醉医师，采用常规喉镜插管，试插3次以上失败；

2. 受过常规训练的麻醉医师，采用常规喉镜插管，操作时间超过10分钟失败。

困难气道严重时病人会发生脑损害和（或）死亡的结果，是麻醉医生的噩梦，所以对于困难气道的预测十分重要。

图2

预测困难气道的常用方法

一般观察（重点是呼吸道局部解剖）；牙列；张口度的评估；下颌活动度；舌咽部解剖结构的评估；寰枕关节伸展度的评估；willson综合评定法以及其他评估方法（利用放射学检查了解颈椎气管直径及位置，测量口咽喉三条轴线之间的关系以及术前间接喉镜检查或FOB详细了解病人的咽喉部有无累及呼吸道的新生物等）。

事后追该患者困难插管的原因有：

1，会厌病变堵住喉镜视野无法窥喉；

2，肥胖，颈短而粗，Mallampati试验Ⅲ级。若能麻醉前预测到困难气道的可能，可能不会选择静脉快速诱导插管，按照科室设备及操作水平，可能会选择可视喉镜或者纤支镜下清醒气管插管，必要时取消手术。

由于麻醉前访视敷衍，未能预测到困难气道，虽然结局不错，患者安全，但是患者潜在风险很高，麻醉者应尽可能消除隐患而不是将患者和自身置于高风险之中，正所谓“君子不立于危墙之下”。

麻醉者要切记：患者会死于缺氧，而不是缺乏一根气管导管。某些时候面罩给氧直至患者苏醒或置入喉罩等比无限制的试插要英明的多，患者的生命远比医者的面子重要。

图3

图4

笔者曾见过和听说过不少困难气道病例，最严重的莫过于植物状态，有一些病例即使当时迫于形势做了有创的环甲膜穿刺或气管切开术挽救了患者生命，事后都得不到患者及家属的谅解，陷入无限的纠纷及官司缠身，使整个人都不好了。

术前认真访视评估，术前做好准备，包括药品物品和心理准备，多和患者及术者进行有效沟通，让患者了解气管插管基本步骤、可能存在的风险以及我们的处理方案，使患者做好心理准备并能在操作中充分配合。

熟练掌握各种开放气道工具及技能，要明白你的一技之长可能会挽救一条或者无数生命，也是成全了你自己。麻醉前制定出周密可靠的插管方案及准备能将困难气道所致风险降至最低。