从“出院即结束”到“离院不离医”：浙江探索诊后疾病管理新路径

01近日，杭州《公立医院开展诊后疾病管理服务优化策略研究》项目结题会发布调研报告，基于1217份患者及1463份医护人员问卷数据，为浙江省诊后疾病管理提供数据支撑和优化策略。

02浙江省62家公立医院参与调研，47家已开展诊后疾病管理服务，占比75.8%，42家成立“诊后疾病管理中心”，政策响应迅速，2024年《推进连续医疗服务工作方案》为开展诊后疾病管理提供指导。

03调研显示，91.2%以上医护人员认为诊后疾病管理重要，患者需求集中在疾病宣教、用药指导等方面，但因医院人力不足等原因，仅44%医护人员开展定期随访，无法满足患者需求。

04项目组建议由浙江省相关部门牵头，制定和发布《浙江省诊后疾病管理共识/指南》，建立机制和规范，推动信息化建设，组建多学科团队，加强培训与教育，实现降本提效。

05温州医科大学附属第一医院引领浙南地区诊后疾病管理，2022年推进数字未来医院建设，运用大数据模型和大语音技术，培养数字孪生医生，设置“追问医生”功能，提供基于互联网+的诊后疾病管理服务套餐，取得良好效果。

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很多年前，传统的医疗服务模式，就是患者离开医院后，诊疗就算结束了。

然而，出院后怎么用药，出现异常情况该如何处理，康复期运动需要注意些啥……针对患者出院后的多种“后顾之忧”，医疗服务该如何延续？

这成为了很多医院思考和努力的方向。

近日，在杭州召开的《公立医院开展诊后疾病管理服务优化策略研究》项目结题会上，一份结合1217份患者及1463份医护人员问卷数据的深度调研报告，为优化浙江省诊后疾病管理提供有力的数据支撑，更为公立医院诊后疾病管理服务的发展提供优化策略。

图片来源于视觉中国

62家公立医院参与调研

诊后管理出现“供需”不平衡

这是一份怎样的深度调研？

项目组由浙江大学医学院附属邵逸夫医院绍兴院区执行院长蔡斌牵头，集结了浙江省中医院、温州医科大学附属第一医院、宁波大学附属第一医院、嘉兴市第一医院、绍兴市人民医院等多家医院的相关负责人，组成了“最强大脑”。

他们深入全省62家公立医院，经过一年半的深入调研与实践才汇聚了这么一份报告。

报告中显示，已经有47家医院开展诊后疾病管理服务，占比高达75.8%，其中42家医院成立了“诊后疾病管理中心”。

浙江省在诊后疾病项目开展方面走在全国前列，且拥有良好的数字化基础，如“浙里护理”“浙医互认”“安诊儿”等。此外，浙江省政策响应迅速，2024 年省卫健委提出的《推进连续医疗服务工作方案》为开展诊后疾病管理提供了明确的政策性指导，为全省公立医院开展诊后疾病管理奠定了坚实基础。

调研结果显示，91.2%以上医护人员认为诊后疾病管理“非常重要及重要”，80%的医护人员认为诊后疾病管理“对提高患者生活质量和治疗效果至关重要”。患者对诊后服务的需求主要集中在疾病宣教、用药指导、康复锻炼、饮食指导、复诊指导等方面，并且大部分患者愿意支付合适的服务费。

但由于医院人力不足、时间不足、缺少相关培训、沟通管道信息化程度不高、患者配合度低、缺乏明确的收费机制、绩效机制不完善等原因，仅44%的医护人员开展定期随访，无法满足广大患者的需求。“尤其是心理支持、管道护理等服务的覆盖率不足50%，无法满足患者的多样化需求。”项目负责人蔡斌指出。

更为重要的一点，诊后疾病管理在全国尚未建立统一的诊后疾病管理规范，缺乏基于疾病的临床路径标准作为指引，处于自我发展状态。目前，50%的医院采用“本院+第三方”混合模式，42%的医院依靠本院团队，服务质量差异显著。同时34.04%的医院呼吁制定分病种管理标准，以避免认知偏差，保证在患者的诊后疾病管理中践行最优方案。

面对着较大的服务需求，提供更好的医疗服务，蔡斌觉得做好诊后管理不仅能提高医院管理，还能与患者建立沟通渠道，形成良性循环。

制定共识来破局

技术赋能让诊后管理有浙江特色

面对如今碎片化的随访，如何化零为整，让患者离院不离医呢？

项目组一致建议，由浙江省相关部门牵头，组织相关专家制定和发布《浙江省诊后疾病管理共识/指南》。通过共识/指南的制定和推广，建立患者诊后疾病管理机制和规范，出台患者诊后疾病管理临床路径和质控要求，为患者诊后疾病管理工作提供政策依据，便于患者诊后疾病管理的同质化和规范化。同时制定诊后疾病管理信息化规范，明确诊后疾病管理信息化要素，推动诊后疾病管理信息化建设，提升服务效率和质量。

同时，组建多学科团队，包括医生、护士、药师、营养师、运动师等专业人员，共同为患者制定综合性的诊后疾病管理服务方案。建立多学科的协作体系，明确各成员的职责和分工，确保协同工作的高效性。加强培训与教育，针对医护人员开展诊后疾病管理医疗服务的专项培训，提高其服务意识和专业能力。同时，完善医学教育体系，增加诊后疾病管理相关课程和培训内容，培养具备诊后疾病管理专业知识和技能的医学人才，为诊后疾病管理服务的可持续发展提供人才保障。

“我们还需要通过建立智能化诊后疾病管理平台，嵌入AI、穿戴设备等数智化建设，赋能诊后疾病管理，实现降本提效。”蔡斌说。

总之，通过资源整合、技术赋能、政策破局三大杠杆，优化诊后疾病管理服务，实现患者、医护、医院需求的有效对齐，构建可持续的诊后疾病闭环管理体系，打造具有浙江特色的诊后疾病管理服务模式，为全国诊后疾病管理服务的发展提供有益借鉴和参考，推动浙江省医疗卫生事业的高质量发展。

用大数据模型和大语音技术

引领浙南开展诊后疾病管理

诊后疾病管理是传统随访的扩展和深化，它更加注重患者的全程关怀和连续性服务，旨在通过更全面、更系统的管理，提高医疗服务的质量和效果。温州医科大学附属第一医院在这一块始终引领浙南地区。

副院长谢聪颖介绍，2022年，温医大附一院全力推进数字未来医院建设，其中就包括运用大数据模型和大语音技术等手段，来推进全周期的健康管理，其中就包括诊后疾病管理的工作。

医院“培养”数字孪生医生，结合医生多年的临床经验和现有的最新指南，运用大语音模型来训练临床医生的数字孪生体。同时，还打通数字孪生医生与数字患者之间的信息流，给疾病的诊后管理插上AI的翅膀。

为了让患者更多地主动参与到诊后疾病管理或者说全周期健康管理，医院在诊后环节还设置了“追问医生”的功能，患者在结束本次就诊后48小时内，可以就诊疗方案、治疗效果以及其他自己关心的问题，比如营养指导、运动指导等与数字医生进行全天候的沟通。

对于有特殊要求的患者，医院还可以提供基于互联网+的诊后疾病管理服务套餐。经过详尽且专业的评估，获得患者的知情同意后就可以入组。在服务期内，多学科团队通过互联网技术、健康教练人工指导，为患者诊后疾病管理提供专业、细致、周到的服务。

“今年是‘体重管理年’，我们体重管理中心近期就入组了一名‘胖达人’，经过三个月的生活方式规范干预，不仅成功减重15.4斤，血糖也稳定了，病人非常开心地给我们送来了锦旗。”谢聪颖说。