杨念群：我国近代防疫体系的演变（三）

清末以后中西医冲突的焦点：防疫

不过这尚不足以说明江南地方医疗资源的重组就已具备典型的“近代性”特征，因为它们缺乏近代医疗系统所具有的规训与强制的色彩。现代医疗制度的一个重要特征是国家介入地方组织进行统一规划，使之形成一种社会动员式的运作方式，特别是面对疫病流行的场合时，“防疫”作为卫生行政的应急措施启动后，其强制程度更为明显，如强迫隔离、注射疫苗、强行疏散人口和集中消毒等行为，无不与中国地方社会温情脉脉的救济原则和传统医疗模式相冲突，甚至会导致相当普遍的心理恐慌。所以像中医在瘟疫扩散传播时所采取的个体治疗行为，到了民国年间显然已不适应整个国家建设对防疫系统的特殊要求。

清人秉承古人的认识，认为瘟疫的出现是由疫气所致，传染途径主要由口鼻而入，医疗界的主流认识是认为瘟疫由呼吸传染，而对水传染、接触传染、食品传染及虫媒传染只有直觉的认识而未形成主流看法。由于缺乏对疾病多元传染渠道的认识，中医治疗时疫往往是以施药和针灸等方式进行“个体”诊治，基本没有有组织的空间隔离观念。现代卫生行政的观念直至二十世纪初才较为有效地向中国城市推广，但显然很难与遍布农村之中的中医诊疗系统相协调，二十世纪三十年代发生的“废止中医案”与随之而兴起的“中医自救运动”，时人多从中西医理念冲突的角度入手进行分析，认为是中西方基于不同的文化背景所造成的观念和诊疗手段的冲突。其实，当时“废止中医案”中余岩所提议案中批评中医体系的核心论点，就是中医缺乏群体应对瘟疫时的系统整合能力。在“防疫”这种范围广泛的空间协调行为中，中医无法实施有效全面的隔离策略而阻止瘟疫向四处蔓延。而对于中医建基于阴阳五行哲学理念上的各种理论进行抨击反而倒在其次。也许中医也多少意识到了自己这一致命的弱点，所以在大量反击西医批评的言论中，多采取避实击虚的讨论策略，大谈中医医理自古就具有“科学性”，至少可与西医的理论互补并行，而回避从正面讨论中医在现代医疗行政方面与西医相比的不足。

但“防疫”系统的是否完善为什么在清末以后才演变为中西医冲突的焦点问题，倒是值得深思的一个现象。它促使我们不得不考虑中国社会生存和发展的内在需要在多大程度上会受到外来因素的强力制约。比如中国乡村防疫体系要在民国建立以后很长时间才出现，其真正趋于健全的时间就更晚了。而这个体系从出现到健全的程度实际取决于中国作为现代民族国家对社会控制的能力。中国作为现代国家对基层的控制能力在上个世纪有一个明显变化的过程，二十世纪三十年代到五十个年代由于战争和社会分裂的缘故，国家对地方的控制处于调整磨合阶段，而到五十年代以后，中国国家所采取的“全能主义”领导方式使其有能量重新整合地方资源，在这种条件下，“防疫”行为借助于某些政治意识形态的合法性包装如“爱国卫生运动”才得以成功组织起来，尽管这种政治合法性仍需借助乡间的亲情网络才能真正贯彻下去。

现代防疫行为与乡间亲情网络结合的产物：赤脚医生

关于防疫行为在多大程度上借助了现代卫生行政的形式，又在多大程度上与基层的社会关系网络有关，确是个有待深入探讨的问题。我的观点是，现代医疗行政体系一旦与国家制度的有效运作相结合，固然可以在防疫行动中发挥主导作用，然而这种行政控制的形式在基层尤其是乡村地区实施时如果不能与传统意义上的民间关系网络建立起合理的联系，那么这种卫生行政的有效实施必然是有限的。据民国初年的统计，当时全国中医的人数大约有八十多万人，大多分布于农村，而西医大约只有一千多人左右，几乎都集中在城市，可民初每当防疫时期来临，中医却总被排斥在外。建国初期，每遇防疫的特殊时期，部分传统中医就被一些由西医主持的巡回医疗队所吸收，发挥其以中药配合防疫的角色优势，同时接受简单的西医注射技术，这样就使它被部分整合进了现代国家防疫系统，这显然与民国初年对中医的彻底排斥策略大有区别。但国家在基层所实施的真正有效的防疫行为仍是依靠逐渐完善的三级保健系统（公社、大队和生产队）中的最底层人员“赤脚医生”加以完成的。而“赤脚医生”制度的实行恰恰就是现代卫生行政与民间亲情关系网络相结合的最好例证。

“赤脚医生”体系固然是现代国家推行卫生行政制度中的一个环节，很明显带有卫生行政自上而下的强制色彩，甚至其组织形式都是当时政府发起的大规模政治运动“文革”的组成部分，可“赤脚医生”确实接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。

“赤脚医生”制度与近代由西方引进的标准卫生行政训练机制的区别在于，其培训的基本人员完全从最底层的村庄选拔，虽然在表面上依据的是相当刻板的政治表现和贫下中农出身的硬性标准，但是选拔程序还是使其身份角色与乡土亲情关系网络重新建立起了相当密切的联系。尽管“赤脚医生”的名称源起于“文革”时期，可我认为，在其政治角色遮蔽之下所建立起的这种联系，使得中国在乡村推行现代卫生行政时有了一种可靠的依托和支架。“赤脚医生”不但完全是从本村本乡中选拔出来，而且其训练内容更是中西医兼有，即形成所谓不中不西，亦中亦西的模糊身份。“赤脚医生”由于在乡以上的城市中培训后再返回本村本乡，这样就比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动，如此一来，既把宋以后已被“道德化”的基层社会所形成的教化传统以一种特定方式承继了下来，同时又吸收了近代在城市中已反复实践过的西医卫生行政制度的优势。

早在20世纪30年代，北京协和医学院毕业生陈志潜在定县乡村实验中率先推动建立过基层三级保健系统。即县级以上医院、乡镇级医疗站点与基层保健员相配合的格局，其保健网底就是农村本土培训的保健员。所以西方学者称他为“医生中的布尔什维克”，只是由于当时力量有限，三级医疗系统很难在更大范围内推行。数十年后，“赤脚医生”制度基本上沿袭了此一思路，只不过是更多凭借了国家动员起来的政治力量加以强制推广而已。有趣的是，新中国在上世纪五六十年代基本上把传统自治组织如宗族和各种慈善机构从基层连根拔起，至少从形式上完全摧毁了宋代以来所建立起来的农村道德化基础。可是在推行“赤脚医生”制度的过程中，却又潜在地复原着历史上的“道德化”状态，尽管这种道德化状态在外表上是由政治观念所包装的，但在政治标签遮蔽之下，实际荡漾着乡土情结延绵而成的道德制约关系。

尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。这种制度运转的有效性显然不是由西医行政的性质所决定的，而是“赤脚医生”根植于乡土情感网络形成的道德责任感所致。