杨念群：我国近代防疫体系的演变（二）

古人的“隔离”观念：不仁

既然中国近代以来的救灾赈济可以被勾画出一种临时应对机制向常设机构转换的线索，由于时疫流行也有一定的效率和周期，因此其应对方式也有从临时性向常设性转换的过程，同时又大多受制于特定的社会和文化观念。如果从文化观念传承的角度观察，对什么是“时疫”的观察，古人与今人即有较大差异。“时疫”可通过各种渠道利用细菌传染的看法完全是西方现代医学传入后发生的观念。直到清代，中国人对“时疫”的认识仍是把“流行病”与“传染病”相混淆。中国古代虽有“预防论”较早出现的记录，却对疾病能够“传染”缺乏有效的认知。所以古人“避疫”皆出于本能反应，如重九登高健身等，这种本能经验与医理上对瘟疫传染的阐明没有直接的联系。这并不是说古人就没有“隔离”的观念，古人虽无法认知时疫由细菌所致，但有瘟疫是由暑湿秽恶之气所致的观念，故避疫法中亦有回避疫气的各种方法。宋代苏轼在杭州任官时即捐资创立安乐病坊，徽宗又诏令各郡设安济坊，有的安济坊可设病房数间，用于隔离病人以防传染。不过古人隔离观念的完善一直受制于文化观念与机构设置的双重压力。

从文化传统上而言，自古“隔离”观念就受到中国道德观频繁而顽强的阻击，如晋时就有记载说当朝臣家染上时疫，只要有三人以上被感染时，即使没有被染上的人，在百日之内不得入宫。这种有效的隔离方法却被当时人讥讽为行为“不仁”。到了清代，江南文献中还有不少弘扬时疫流行，人不敢扣门时坚持照看病人的记载。更有的文人写出《避疫论》这样的著作，抨击“隔离”措施是使“子不能见其父，弟不能见其兄，妻不能见其夫，此其残忍刻薄之行，虽禽兽不忍而为”，显然是把本能的“隔离”行为提高到了捍卫儒家道统的角度来认识了。

从机构演变的历史立论，明清以后的系统“隔离”措施确实有日益萎缩的趋势，其功能常常由救济机构如善堂等承担起来。如此推断，遭逢大疫时，“隔离”作为救治手段并没有成为整个社会的自觉行为，这与当事人对时疫控制总是采取临时性、分散性的应对策略，而无法组织起大规模的有效动员行动的现象是互相吻合的。民间社会的传统中医绝大多数是采取坐堂应诊的方式，有时是坐店（药店）应诊，完全处于个体分散状态。所以当瘟疫爆发，并以极快速度流行开来时，虽然中医不乏有特效药方施治成功的例子，但因缺乏防疫隔离的群体动员规模和强制性空间抑制机制，所以在时疫流行控制方面难有作为。

统治方式的变化与地方医疗资源的近代性

那么，为什么会出现政府控制疾病能力逐步萎缩这种历史现象呢？原因固然很复杂，不过宋代以后中央政府与地方社会之间的关系发生了明显的变化应是影响其控制疾病机制的重要因素。

从基层社会结构演变态势而言，宋代以后，官府在医疗事业方面所采取的举措很大程度上开始让位于地方基层组织，这大致出自两个原因：一是中华帝国的统治机能在宋以后发生的重大变化是，表面上其官僚职能的运作日趋低下，实际上却是整个统治空间地域的扩大化导致治理模式的转换，治理秩序的稳定与否当然是历代官府关注的聚焦点，但宋以后统治区域的扩大导致原先依靠律法监控为主要手段的统治方式，由于无法面面俱到地把触角伸向底层社会，所以必须在基层寻找“地方代理人”以贯彻上层意图，这些被称为“乡绅阶层”的地方代理人往往不是官僚系统里面的正式成员，其控制社会的方式也与官府仅仅依靠律法施政的传统有所不同，从而演变成了以“教化”为先的“道德化”基层治理模式。他们的出现会逐渐分享和争夺官方的统治资源。二是正因为官府往往只注意投入更多的精力去稳定社会秩序，而对并非直接关系到统治秩序的地方福利与医疗卫生事业缺乏积极干预的兴趣。而地方社会则通过宗族、乡约等组织从“道德化”的角度承担起维护社会秩序的任务。只有在社会控制形式开始从依靠律法暴力统治向以教化为主要统治手段实行过渡后，政府无力在道德层面上直接对基层社会施加影响，而必须把这个空间出让给地方代理人时，才可以理解为什么宋以后的医疗组织往往包涵在慈善组织的运转中，因为慈善组织恰恰是中国整个社会秩序的维系越来越趋于“道德化”的一种体现。

江南医疗机构日益从慈善组织中独立出来，与清中叶以后地方组织日趋活跃有非常密切的关系，从某种意义上说，这种现象的发生是中国社会内在发展需要的结果。有许多论者往往由此出发从反“西方中心论”的角度极力寻找中国社会自主运转的合理性。如果从地方社会与国家互动关系的角度观察，民间医疗资源在乾嘉以后确实出现了重新整合的迹象，不但在嘉道以后日常性的救疗措施渐趋增多，而且许多专门医疗机构如医药局等也逐步从综合性的慈善机构中分离出来独立运作，而能够支撑这种相对独立运作的缘由之一是其经费来源开始依靠稳定而具有灵活性的丝捐和铺捐等，并通过收取号金的方式累积治疗资金，这样就改变了过去单靠不稳定的乡绅捐助维持慈善事业的旧格局。这些变化都可以说与近代西方医疗体系的进入有相契合的地方。