福州胸外科张振龙：肿瘤8公分被劝保守，别急着放弃，还有一条

1. 肿瘤大不等于没救，先用药再手术是另一条路

前阵子接诊了一位六十五岁的患者，来的时候整个人缩在轮椅里，不怎么说话。家属把我拉到一边，声音压得很低：“张医生，咨询过其他医生，都说肿瘤太大，八公分了，开不了，让保守治疗。我父亲一听，觉得治也是白花钱，怕拖累我们，说想回家不治了。”我看了片子，右肺下叶一个巨大的占位，8公分乘6.7公分，边缘分叶、短毛刺，邻近支气管截断，右肺门淋巴结也大了，考虑转移。确实不是小问题。但看完之后我跟家属说了一句话：“还有机会，别急着放弃。”

今天我想借这个病例，跟大家聊聊那些被“太大不能开”挡住的肺癌患者，后来是怎么走过来的。

这是最需要被纠正的一个认知。很多人一听到肿瘤太大、不能手术，就觉得天塌了，觉得只能回家等着。但肿瘤大，不等于没有机会。对于局部晚期的肺癌，现在的标准治疗路径之一就是新辅助治疗，先用化疗、免疫或者靶向药把肿瘤的势头压下去，让它缩小、降期，再看有没有手术机会。

这位患者我们给他做了两轮化疗加免疫的新辅助治疗。治疗之前，肿瘤8公分，把周围结构挤得乱七八糟，肺门淋巴结也大了。两轮之后复查，主病灶从8公分缩到了4公分多，肺门淋巴结也从2.7公分缩到了1.2公分，癌性淋巴管炎也减少了。这个变化意味着什么？意味着原本紧贴着血管、不好分离的肿瘤，退开了一些，手术的空间被创造出来了。《中国肺癌诊疗指南》和《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》中，对局部晚期肺癌的新辅助治疗都有明确的推荐。肿瘤大不是终点，它只是一个需要先想办法再处理的起点。

2. 治疗期间出现高热不一定是坏事，坚持比放弃更需要勇气

这位患者在治疗期间出现了一个情况，让我印象很深。做新辅助治疗之后，他发起了高烧，人烧得迷迷糊糊的，家属吓坏了，患者自己也害怕，跟我说不想再做了。这种反应，在新辅助治疗中并不罕见，尤其是免疫治疗相关的发热，有时候恰恰提示身体的免疫系统被激活了。当然，不是所有发热都是好事，需要医生去判断原因、排除感染，然后决定下一步怎么走。但我想说的是，治疗过程中出现反应，不意味着治疗方向错了，更不意味着要马上放弃。

我跟他和家属说了一句话：“坚持几天，后面会越来越好。”后来他们坚持做了，肿瘤缩小了将近一半。身体在打仗的时候，会发出各种信号，有些信号需要认真处理，有些信号需要咬牙扛过去。坚持和放弃之间，有时候就差那几天。

3. 高难度微创不是不可能，但需要耐心和细致的操作

家属后来跟我说，希望尽量做微创。这个心情我理解，谁都不想开大刀。但说实话，这个患者的手术难度不小。新辅助治疗之后，胸腔里和肺门区域出现了致密粘连，正常的解剖层次被水肿和纤维化搅得模糊不清。光是分离这些粘连，就花了三个多小时。每一步都要在毫米之间进行，看清楚血管的走向，摸清楚粘连的边界，一点一点地把肿瘤和正常结构剥离开。

这种活，急不得，也慌不得。最终手术顺利完成，是微创做的。今早查房，患者状态很好，家属一直说谢谢。这个结果不是运气，是术前规划到位、术中操作细致、整个团队一起扛下来的结果。微创不是想做就能做，它取决于肿瘤的位置、治疗后的变化和团队的经验。但如果有机会，我们会尽力为患者争取创伤更小的方式。

4. 早诊早治最重要，但已经大了也别放弃

这位患者的经历，让我特别想跟大家说几句实在话。第一，早诊早治永远是最优解。如果这个肿瘤在两三公分的时候就被发现，处理起来会简单很多，患者也不用经历这么多波折。低剂量胸部CT是目前发现早期肺癌最有效的手段，四十岁以上、有吸烟史或家族史的人群，每年做一次，真的能救命。第二，如果已经查出来肿瘤不小了，也别急着放弃。新辅助治疗为一部分原本不能手术的患者创造了手术机会，这条路是走得通的。第三，治疗过程中会有各种波折，发热、乏力、吃不下饭，这些都需要和医生保持沟通，由专业团队来判断和处理，不要自己扛着，也不要自己吓自己。第四，经济上的顾虑可以和医生坦诚沟通，医生会在保证疗效的前提下，尽量选择性价比更高的方案。别让“怕花钱”成为放弃治疗的理由。

5. 患者常见问题解答

问：肿瘤太大不能手术，是不是就没办法了？
答：不是。对于局部晚期肺癌，可以先做新辅助治疗，用化疗、免疫或靶向药让肿瘤缩小，再评估手术机会。有一部分患者经过治疗后，肿瘤明显退缩，重新获得了手术条件。

问：新辅助治疗期间发烧怎么办？
答：发热的原因需要医生来判断，可能是免疫治疗相关的反应，也可能是感染。不要自己判断，及时告诉医生，由专业团队排查原因并决定下一步处理。

问：新辅助治疗后手术难度是不是更大？
答：确实可能更大，因为治疗后的组织会出现水肿、粘连和纤维化，解剖层次变得模糊。但这也正是考验团队经验和耐心的时候，充分的术前规划和细致的术中操作，是安全完成手术的关键。

问：微创手术能解决所有肺癌吗？
答：不能。微创有它的适应证，是否适合取决于肿瘤的位置、大小、治疗后的变化和团队的经验。对于复杂病例，开放手术有时是更安全的选择。目标不是切口最小，而是安全、彻底地解决问题。

每天都在和各种各样的肺癌病例打交道。这份工作让我越来越明白一个道理：肿瘤大不大是一回事，有没有路走是另一回事。别让“不能开”三个字把所有的可能性都堵死，找到对的方向和对的人，路可能比你以为的要宽。