立足地域疾病特点，探索 CKM本土化实践路径：《新疆心血管-肾脏-代谢综合征临床管理路径》解读

*仅供医学专业人士阅读参考

本文从新疆管理路径出发，探讨如何推动CKM综合征管理理念升级和实践落地。

心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征是慢病管理领域的新命题[1]。近日发布的《新疆心血管-肾脏-代谢综合征临床管理路径》（简称“管理路径”），立足新疆地区“高负担、高差异、低控制”的疾病现状，系统构建了CKM综合征0～4期分期管理框架，并围绕筛查、评估、干预、随访提出了本土化、可操作的临床路径[2]。

因地制宜，构建适合西北地域的CKM综合征临床管理体系

近年来，随着美国心脏协会（AHA）提出CKM综合征概念[1]，临床对“心、肾、代谢”三大系统之间相互影响、互为因果的认识不断深入。CKM综合征的提出，不仅推动了慢病管理理念从“单器官、单病种”向“跨系统、全周期”转变，也为多病共存状态下的风险识别和综合干预提供了新的理论框架。然而，理念更新只是第一步，如何将CKM理念真正转化为可执行、可推广、可落地的临床路径，仍需针对性的实践指引。

新疆地区的现实疾病负担，使这一问题显得尤为迫切。研究显示，新疆地区肥胖、糖尿病、CKD及心血管疾病（CVD）负担较重。新疆成人糖尿病患病率已攀升至15.43%[3]，显著高于全国平均水平；部分人群中心性肥胖率甚至超过50%，这与当地高盐、高脂饮食习惯密切相关[4]。一项纳入新疆5172名体检人群的队列研究进一步显示，需积极干预的CKM 1~4期人群合计占比高达62.9%，其中CKM 2期患病率达45.2%，提示近半数居民已处于心血管事件高风险阶段[2]。

正是在这一背景下，《新疆心血管-肾脏-代谢综合征临床管理路径》应运而生。该管理路径以2023年AHA提出的CKM综合征概念为基础，结合中国最新相关指南和新疆地区临床实际，系统梳理了CKM综合征0～4期的定义、危险因素筛查、风险评估、管理目标及诊疗路径[2]。相较于既往心血管、内分泌、肾脏等专科各自为政、患者多科辗转、管理目标碎片化的局面，该管理路径尝试打破多学科诊疗边界，通过构建从危险因素识别、器官损伤筛查到分层干预及长期随访的完整链条，建立了“以患者为中心”的全程管理模式。

新疆医科大学第一附属医院

马翔教授：

从宏观政策层面看，国家“健康中国2030”战略明确要求强化慢性病综合防控，新疆作为“一带一路”核心区域，其医疗卫生体系建设具有重要战略意义。当前，CKM相关理念和管理框架虽已在国际上逐步成熟，国内也发布了全国性共识，但面向边疆及农牧区场景的版本始终缺位，本路径的制定是对这一现实的回应，填补了西北地区CKM综合征本土化实操指引的空白。新疆地域辽阔，医疗卫生资源分布不均，南疆与北疆、城市与农牧区之间在医疗服务可及性、检验检测能力、专科医生配置等方面存在显著差距。本路径的一个突出特点就是“接地气”，制定时充分考虑了三甲医院、二级医院及基层农牧区医疗机构的现实条件。例如，路径中明确推荐在偏远农牧区采用现场即时检测设备（如便携式肌酐检测仪、尿白蛋白即时检测仪），并通过远程检验结果传输系统与上级医院实时共享数据，以提升早期识别效率。本路径核心目标在于：统一诊疗规范，提高CKM综合征的早期筛查与识别能力，推动实施针对不同风险分层的个体化防治策略。以国内指南建议为指导，围绕分期管理原则，规范从生活方式干预、危险因素控制到药物治疗和并发症管理的全流程，从而有效延缓CKM综合征的进展，降低心血管事件和肾功能衰竭的发生率，最终改善CKM患者整体健康水平。

分期而治：CKM综合征管理核心要点

CKM综合征的管理核心在于对可逆性危险因素的早期识别与分层干预，目标是防止疾病向下一阶段进展，甚至通过有效治疗实现“分期逆转”。该管理路径详细梳理了各期的管理要点：在CKM 1期和2期，重点是一级预防和强化风险控制，通过生活方式干预和体重管理纠正代谢紊乱，同时积极控制血压、血糖、血脂并早期治疗CKD；在CKM 3期和4期，则侧重于针对亚临床及临床CVD，开展二级预防和综合管理，预防CVD复发事件，延缓肾功能恶化，提高生活质量。

表1：CKM综合征分期标准和管理目标[2]

治疗策略方面，管理路径强调将生活方式干预贯穿CKM各分期，包括合理膳食、规律运动、体重管理、戒烟限酒等核心内容。在此基础上，药物干预从2期起逐步强化，将具有明确心肾获益证据的药物纳入分层治疗体系，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）及胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。更为关键的是，管理路径着重强调CKM综合征必须建立系统化、动态化的随访体系，明确提出围绕血糖、血压、血脂、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）等核心指标进行定期监测，必要时结合心脏超声、冠状动脉CT血管成像（冠脉CTA）等影像学手段评估器官损害。随访是分期管理得以落地生效的根本保障，只有通过持续追踪关键指标变化、及时调整治疗强度与药物组合，才能有效阻断疾病向终末阶段进展。

新疆医科大学第一附属医院

蒋升教授：

这份管理路径把CKM综合征管理内容拆解为可直接照做的分期筛查、评估、治疗路径，非常适合临床实际工作。我认为有两点值得临床重点关注：第一，路径强调CKM分期可逆，改变过去慢病只能“越治越重”的固有认知，有利于调动患者治疗依从性；第二，特别强调了eGFR和UACR的重要性。过去在不少临床场景中，医生更关注血压、血糖和血脂，而对白蛋白尿和早期肾损伤识别不足，导致不少患者虽然血肌酐尚未明显异常，却已经处于心肾高风险状态。事实上，UACR不仅是肾脏损伤指标，也反映了全身血管和内皮功能异常，对心血管风险判断同样重要。因此，临床医生不能只盯住显性疾病，更要关注那些提示疾病正在发生和进展的早期信号，实现管理“关口前移”。

靶向炎症纤维化通路：非奈利酮的独特机制与临床价值

管理路径对nsMRA非奈利酮给予了明确关注，并推荐其在以下场景中使用[2]：

• 在 CKD 患者（合并或不合并T2DM）中使用 nsMRA 非奈利酮可降低心血管和肾脏复合终点，以及心血管死亡和心衰住院风险。

• 在 T2DM 合并 CKD 患者中使用nsMRA 非奈利酮，可降低新发心衰风险、心衰住院风险和肾病进展风险。

• 射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗推荐使用利尿剂、SGLT2i、nsMRA非奈利酮，以及针对心血管基础疾病、合并症和CVD危险因素采取综合性治疗手段。

非奈利酮之所以能够在上述多个场景中获得推荐，根源在于其独特的作用机制。作为新型nsMRA，非奈利酮能够高选择性作用于盐皮质激素受体（MR），阻断上皮（如肾脏）和非上皮（如心脏和血管）组织中MR过度激活所介导的病理过程，从而下调下游炎症及纤维化相关基因的转录激活，抑制成纤维细胞活化、心肌胶原沉积及血管内皮功能紊乱，发挥明确的抗炎和抗纤维化作用[5]。与传统甾体类MRA相比，非奈利酮在受体结合模式和选择性方面更具优势：其独特的非甾体大块状结构可与MR形成更稳定的立体结合，并与MR特异性残基Ala-773和Ser-810相互作用，表现出更高的受体亲和力和选择性；在与MR结合后，非奈利酮可诱导MR配体结合结构域中的helix 12发生构象改变，从而更充分地抑制MR介导的炎症和纤维化相关基因表达[6,7]。

上述机制优势在临床循证中得到了充分验证。在T2DM相关CKD领域，FIDELITY研究纳入13,026例T2DM合并CKD患者，中位随访时间为3.0年。研究结果显示，相较于安慰剂组，非奈利酮可显著降低复合肾脏终点（包括肾衰竭、eGFR自基线持续下降≥57%或因肾脏原因死亡）风险22%（HR 0.77，95% CI：0.67~0.88；p=0.0002），显著降低心血管复合终点（包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中或因心衰住院）风险14%（HR 0.86，95% CI：0.78~0.95；p=0.0018）[8]；FIDELITY中国亚组数据显示，与安慰剂相比，非奈利酮显著降低主要肾脏复合终点风险43%（HR 0.57，95% CI：0.38~0.86；p=0.0066）、降低心血管复合终点风险18%（HR 0.82，95% CI：0.52~1.29；p=0.3866），为国内人群应用提供重要依据[9]。

INFINITY研究是三项针对CKD患者的非奈利酮随机对照研究（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和FIND-CKD）的汇总分析，共纳入14574例患者[10]。研究结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮可显著降低肾脏复合终点事件（肾衰竭或eGFR持续下降≥57%）风险24%（HR 0.76，95% CI：0.68~0.86）、降低肾衰竭风险15%（HR 0.85，95% CI：0.74~0.99）、降低心血管复合终点事件（心衰住院或心血管死亡）风险20%（HR 0.80，95% CI：0.70~0.91）、心衰住院和心血管死亡风险分别降低了22%（HR 0.78，95% CI：0.66~0.92）和18%（HR 0.82，95% CI：0.67~0.999）及全因死亡风险降低了12%（HR 0.88，95% CI：0.79~0.99）。无论患者的血糖状态、CKD病因、基线eGFR、白蛋白尿水平如何以及是否使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，非奈利酮对肾脏复合终点事件的疗效均保持一致。

在心衰领域，既往甾体MRA缺乏LVEF≥40%[HFpEF/射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）]人群的硬终点获益证据。FINEARTS-HF研究纳入6001例美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能II~Ⅳ级、LVEF≥40%的心衰患者，中位随访32个月。研究结果显示，在指南导向药物治疗基础上，非奈利酮可显著降低心血管死亡与总心衰事件的复合终点风险达16%（RR 0.84，95% CI：0.74~0.95；p=0.007）；治疗第28天即观察到显著的临床获益（RR 0.62，95% CI：0.40~0.97）[11]。非奈利酮成为首个在LVEF≥40%心衰人群取得阳性硬终点结局的MRA类药物，为该人群治疗提供了新的治疗选择。

FINE-HEART研究则评估了非奈利酮在心-肾-代谢全谱人群的心肾保护效应。研究汇总FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和FINEARTS-HF三项研究数据，共纳入18,991例患者，中位随访2.9年。结果显示，与安慰剂组相比，非奈利酮组心血管死亡风险降低11%（HR 0.89，95% CI：0.78~1.01；p=0.076）。此外，相较于安慰剂，非奈利酮可显著降低全因死亡风险9%（HR 0.91，95% CI：0.84~0.99；p=0.027）、心衰住院风险17%（HR 0.83，95% CI：0.75~0.92；p<0.001）以及肾脏复合终点风险20%（HR 0.80，95% CI：0.72~0.90；p<0.001）[12]。

正是基于上述从机制到循证的完整证据链，《新疆心血管-肾脏-代谢综合征临床管理路径》在CKM2~4期，针对T2DM合并蛋白尿、ndCKD、LVEF≥40%心衰患者对非奈利酮作出相应治疗推荐。

新疆医科大学第一附属医院

李素华教授：

作为参与《新疆心血管-肾脏-代谢综合征临床管理路径》制定的肾病专业专家，我深知CKM综合征并非三种疾病的简单叠加，而是相互驱动、互为因果的系统性病理网络。本路径立足新疆“高负担、高差异、低控制”的流行病学现实，大量患者正处于向终末期肾病快速进展的关键窗口期。我们首次将AHA的CKM理念与我国最新指南及本地临床实际深度融合，系统定义了0至4期分期标准，并针对CKD的早期筛查、UACR与eGFR动态评估、KDIGO风险分层，以及ACEI/ARB、SGLT2i、nsMRA非奈利酮等心肾保护药物的规范应用，给出了可操作、可落地的全程管理路径。期待这套路径能帮助全疆同道在疾病进展的关键节点精准干预，真正实现“防进展、促逆转”，守护各族群众的心肾健康。

小结

CKM综合征的提出，标志着慢病管理从“分而治之”走向“合而共管”的范式转变。然而，理念更新只是起点，真正的挑战在于如何将这一复杂、动态、多系统的管理框架转化为日常诊疗中的具体行动。《新疆心血管-肾脏-代谢综合征临床管理路径》立足新疆现实、融入本土智慧、打通学科边界，将CKM从学术概念推进至可执行的临床实践。在药物干预层面，提倡多种多靶点心肾保护药物的应用，非奈利酮以其精准靶向炎症纤维化通路的作用机制，以及覆盖T2DM相关CKD、HFpEF等多人群的坚实循证，成为贯穿CKM 2~4期的重要治疗选择。

专家简介

马翔教授

• 新疆医科大学第一附属医院心脏中心主任，主任医师，教授，博导
  

• 中华医学会心血管病学分会委员

• 中国医师协会心血管内科医师分会委员

• 中华医学会内科学分会委员

• 国家介入培训基地冠心病、结构性心脏病（先心病、大血管）介入培训导师

• 新疆内科学学会主任委员
  

• 长期致力于胸痛中心建设、心血管急危重症救治，心血管疾病介入诊疗

• 主持国家自然科学基金四项，主持新疆重点研发专项，入选天山英才、天山雪松等人才工程

蒋升教授

• 医学博士、主任医师/教授、博士研究生导师

• 新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任

• 中华医学会糖尿病学分会常务委员

• 新疆医学会糖尿病分会主任委员

• 中华医学会糖尿病分会营养与肠道激素学组组长

• 中国老年医学学会内分泌代谢分会常务委员

• 中国研究型医院学会糖尿病学专委会常委

• 中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会副主任委员

• 中国老年保健协会生长发育与性腺疾病专业委员会副主任委员

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员

• 中国1型糖尿病联盟副主席

• 新疆维吾尔自治区心血管代谢联盟共同主席

• 新疆医学会内分泌学分会、骨质疏松分会副主任委员

李素华教授

• 主任医师，教授，博士生导师
  

• 新疆医科大学第一附属医院肾脏病中心 副主任
  

• 新疆维吾尔自治区血液净化质控中心 副主任
  

• 新疆医学会肾脏病专业委员会 副主任委员
  

• 新疆医院协会血液净化管理委员会 副主任委员
  

• 中国研究型医院学会肾脏病专业委员会委员
  

• 整合医学会肾脏病分会委员
  

• 中国老年医学学会肾脏病学会分会常委
  

• 《临床肾脏病杂志》编委
  

• 主持国家基金2项，主持省部级课题10余项
  

• 自治区卫健委天山英才
  

• 2024年研究型医院协会“研究型人才”

参考文献：

[1]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al; American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.

[2]《新疆心血管-肾脏-代谢综合征临床管理路径》专家组,新疆医学会内科学专业委员会,新疆心血管代谢联盟,等.新疆心血管-肾脏-代谢综合征临床管理路径[J].新疆医学,2026,56(7):1008-1020.

[3]Ling C, Muyidouli X, Sulidan A, et al. Changes and risk factors of adult prediabetes, diabetes prevalence and diabetes control among adult residents in Xinjiang from 2010 to 2018. Sci Rep. 2025 May 23;15(1):17941.

[4]Wang WQ, Wei B, Song YP, et al. Metabolically healthy obesity and unhealthy normal weight rural adults in Xinjiang: prevalence and the associated factors. BMC Public Health. 2021 Oct 26;21(1):1940.

[5]中华医学会老年医学分会，中华医学会老年医学分会老年心血管病学组. 非奈利酮在老年疾病临床应用的中国专家共识(2025版). 中华老年医学杂志，2025，44(12):1623-1634.

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[7]Grune J, Beyhoff N, Smeir E, et al. Selective Mineralocorticoid Receptor Cofactor Modulation as Molecular Basis for Finerenone's Antifibrotic Activity. Hypertension. 2018 Apr;71(4):599-608.

[8]Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al; FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.

[9]Li P, An Y, Zheng H, et al. Finerenone in Chinese Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes: A FIDELITY Subgroup Analysis. Kidney Dis (Basel). 2026 Feb 3;12(1):318-329.

[10]FIND-CKD, FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD Investigators. Efficacy and safety of finerenone in patients with chronic kidney disease: an individual participant data pooled analysis (INFINITY). Lancet. 2026 Jun 13;407 (10546): 2375-2386.

[11]Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485.

[12]Vaduganathan M, Filippatos G, Claggett BL, et al. Finerenone in heart failure and chronic kidney disease with type 2 diabetes: FINE-HEART pooled analysis of cardiovascular, kidney and mortality outcomes. Nat Med. 2024 Dec; 30(12): 3758-3764.

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