高难度低压气腹单孔腹腔镜全子宫双输卵管切除一例

诊断性刮宫，病理提示子宫内膜非典型增生；既往两次剖宫产史，无生育要求。术前宫颈 TCT、HPV 均阴性。MRI 提示子宫前壁与腹前壁融合粘连，子宫位置上移；妇科查体宫颈暴露极其困难。

经评估，行单孔腹腔镜全子宫双输卵管切除术。术中证实子宫底部前壁与腹前壁大面积肌性融合粘连，子宫前壁与腹前壁之间间隙完全消失。气腹压初始 5 mmHg，后升至 7 mmHg；头低位约 15–30°。手术时长 3 小时余，术中失血量约 300 ml，术前血红蛋白 100 g/L，术中输注红细胞 1 U。患者手术当天排气并下床活动，术后第一天拔除尿管后自解小便顺畅，术后第一天排便（24 小时以内），术后无明显腹胀。

以下按术前评估、术中经过、术后恢复、手术教学要点、讨论五个部分介绍本例。文中手术细节均来自术者的全程原速解说记录。

（完整2小时34分解说视频已发布）

一、术前评估

病史与诊断依据：患者阴道不规则出血 2 月，诊断性刮宫病理为子宫内膜非典型增生，属子宫内膜癌前病变。外院病理经两家三甲医院会诊复核，诊断一致。患者 42 岁，已完成生育，无生育要求，子宫切除是其可接受的治疗选择。

粘连风险的术前识别：两次剖宫产史提示子宫前壁粘连风险。MRI 矢状位证实子宫前壁与腹前壁融合粘连，子宫前间隙封闭，子宫位置上移。妇科查体仅见宫颈前唇边缘，后唇完全无法暴露，需借助较长的窥器方能完成检查——术前暴露之困难，已为术中举宫埋下伏笔。按常规思路，此类严重粘连，可能更适合多孔或者开腹。而根据本例术者的经验判断，此类粘连，开腹首先不可取，无论从原横切口入路，还是取下腹正中纵切口，均无法避开粘连，进腹困难。多孔腹腔镜可尝试，而对于经验丰富的单孔腹腔镜术者，更为首选，理论依据来自术者的"单孔几何原理"——"可见即可及"。

二、术中经过 1. 入镜与镜头设定

脐部单孔入路进镜后，首先见大网膜粘连，右侧附件被大网膜包裹。为观察腹前壁粘连，术者将 30° 镜翻转，使镜筒斜面朝上形成仰视视角——此时操作手柄位于镜头手柄下方，超声刀刀头位于镜头上方，光纤朝向与镜体斜面方向相反。这一视角关系是后续腹前壁操作的观察基础。

关键决策：暂不松解子宫-腹前壁粘连。该处粘连使子宫悬吊于腹前壁，反而可起辅助暴露作用。按"先易后难、先外围后中央"的顺序，先离断双侧卵巢固有韧带并切除输卵管，再回头处理融合粘连。

2. 附件处理

松解大网膜与右侧附件的包裹后，右侧漏斗血管显露。纱布垫置入腹腔挡开肠管与网膜，为能量器械建立安全区。双侧附件本身粘连很轻，解剖关系清爽。此阶段镜头已由仰视翻回俯视。

3. 子宫-腹前壁融合粘连松解

术中证实：子宫底部前壁与腹前壁呈大面积肌性融合粘连，整个子宫前壁与腹前壁之间全程无间隙，与 MRI 判断一致。分离策略：

• 从两侧向中间：中间是最致密、最无间隙的部位，自两侧疏松处起步，逐步向中央推进；

• 从疏松间隙入手：肌性融合致密部分离断后，可见疏松的腹膜外脂肪间隙（MRI 术前已提示该区域存在脂肪间隙），贴子宫侧自此间隙游离；

• 贴子宫、保腹壁：刻意保留腹壁侧腹膜结构，分离面尽量靠近子宫；

• 瘢痕部位警惕：术中可辨认第一次、第二次剖宫产切口所在层面，接近该区域时操作尤为谨慎。

一个值得注意的术中发现：子宫后方及双侧附件均无粘连。术者推测，该患者第二次剖宫产可能因第一次术后致密粘连而未能进入腹膜腔，系经腹膜外间隙、自子宫体前壁直接切开取胎（术后子宫前壁两道平行的剖宫产瘢痕与此推测吻合）。这一病史特征解释了粘连分布"前方致密、后方清爽"的不对称性。

4. 举宫：本例最棘手的环节之一

子宫体界限游离出来后，到达第一次剖宫产切口层面，此时必须举宫——该处宫颈与宫体可能折叠成角，若不进宫举宫，无法判断宫颈朝向，进刀角度将失去参照。

5. 子宫动脉处理与出血控制

子宫动脉上行支采取"先电凝、后切断"策略，两侧交替操作。本例的出血教训主要集中在两处：

左侧：卵巢固有韧带离断位置距子宫过近。子宫肌层厚，肌纤维电凝后与血管断端粘连，牵拉子宫时易将血管管腔重新扯开——离断位置贴子宫越近，此类出血越难控制。

右侧（主要出血点）：切断子宫动脉相关分支后，宫旁动脉喷血。双极电凝多次无效，分析其原因有二：

1. 金属接触面积过大：子宫被粘连固定于正中、无法推移，宫旁操作角度受限，双极钳金属面与子宫体广泛接触，能量被分流，无法集中于出血点；

2. 积血浸泡：出血点泡在血泊中，进一步降低电凝效率。

处理过程：以吸引器/分离钳将子宫体挡开，为双极钳制造隔离间隙；旋转钳体减小接触面积；将双极钳自左侧操作孔改经右侧孔位进入，配合吸引器挡开子宫体形成平行操作——"器械孔位的微小调整，带来效果的天壤之别"。此期间曾令台下预备缝线（倒刺线），准备缝扎兜底，最终未用，该缝线后用于缝合残端。同时向麻醉医生发送输血预警信号。

该部位出血是术中输注红细胞 1 U 的直接原因。

预防性总结：切断子宫动脉前，应充分打开周围疏松筋膜、裸化血管，确认电凝充分后再切断。本例早期未充分裸化动脉即行切断，电凝深度不足，是出血的技术根源。

6. 子宫切除、残端缝合与术毕检查

子宫动脉处理完毕后，子宫体完全缺血。宫骶韧带未予单独离断，紧贴后穹窿切开，基本完整保留。子宫经阴道完整取出，大小基本正常；阴道残端以倒刺线连续缝合。

圆韧带未固定于阴道残端，以免腹前壁盆腔内形成上窄下宽的空腔、继发疝；

术毕检查：残端及创面无活动性出血，冲洗水清澈；上腹部无积血（提示出血均在盆腔内被及时吸除）。

三、术后恢复

手术当天排气并下床活动；术后第一天拔除尿管，自解小便顺畅；术后第一天（24 小时以内）排便；术后无明显腹胀。术者复盘时指出，如此恢复速度"确实有点让我惊讶，不知道是不是低压气腹的原因"——此仅为推测，供参考。脐部切口愈合后位于脐部皱褶内。

四、手术教学要点

本例的操作难度集中在"空间"二字：粘连吃掉了前间隙，单孔限制了器械展开，低气腹压进一步压缩了术野。结合术中实况，五个具有教学价值的点如下。

1. 镜头视角的调整

30° 镜的斜面方向与光纤朝向相反，镜体翻转即实现仰视/俯视切换。本例中，观察腹前壁粘连需翻转镜体仰视。

视野太近不是看得更清楚，而是操作更受限——镜头与靶点保持适当距离，才能容纳器械的操作弧度。仰视角度下，镜头尾线、光纤与器械手柄均挤在同一侧，器械难以稳定在镜头两侧，容易突发滑脱，对扶镜与术者配合要求极高。

2. 单孔模式下器械空间关系的把控

单孔器械关系无非四组变量：平行或交叉、左手或右手、从前交叉或从后交叉。精细操作的前提是两把器械自镜头左右分别进入、在腹腔内形成夹角；若只能从同侧进入形成交叉，精细操作几乎无法完成。本例最有说服力的细节是止血环节的孔位切换：同样的双极钳、同样的暴露思路，仅从左侧孔改为右侧孔进入，配合吸引器挡开子宫体制造隔离，电凝即刻起效。单孔手术遇到操作困难时，孔位与器械交叉关系的调整应列为常规思考项，而非加大牵拉力量硬扛。

3. 子宫-腹前壁融合粘连的处理

三条可迁移的策略：其一，先利用、后松解——粘连使子宫悬吊固定，早期不妨利用其暴露价值，待附件处理完毕再回头松解；其二，从两侧向中间、从疏松处起步——致密融合无法钝撕，须在瘢痕与正常组织边界处小步推进，肌性融合切开后即进入疏松脂肪间隙；其三，分离面的选择服从病变性质——本例为癌前病变，分离面贴子宫、保留腹壁腹膜即可；若为恶性病变，处理策略将截然不同（更大范围的切除、从动脉起始部进行的系统性解剖等），不可简单套用。

4. 右侧子宫动脉出血与双极电凝失效的机制

双极电凝的止血效果取决于局部电流密度。本例失效的机制是：子宫体部的局部突起刚好和双极钳金属部分接触，双极钳金属面与子宫体接触面积过大，能量分流；加之出血点积血浸泡。对应的解决层次：隔离（辅助器械挡开子宫体，缩小金属接触范围）、调角（旋转钳体）、换孔（改经对侧孔位进入，实现平行操作）；无效时以缝扎兜底。术中还需不断追问"为什么无效"——找不到机制的调整是盲调。更深一层的预防在于切断前充分裸化动脉。

5. 狭窄空间下的烟雾管理

低气腹压 + 小空间意味着烟雾遮蔽视野的速度远快于常规手术，而排烟本身又损失宝贵气腹空间。本例的经验是吸引器使用的"度"：刚好吸走烟雾、同时维持气腹，吸烟速度与产烟速度达到动态平衡，视野方能持续清晰——这一理想状态在本例中多次未能实现，并直接造成连锁后果：烟雾遮蔽判断，组织已离断仍持续施加能量，超声刀塑料垫片被融损报废（垫片缺损后器械"有功率但切不断"，若继续使用还有刀头断裂风险）。器械与能量选择上的取舍：单极电钩分离粘连效率更高，但产烟更多；术者因单孔排烟困难未用单极电钩，复盘认为值得尝试——在低气腹压条件下，烟雾管理策略本身即是手术设计的一部分。

五、讨论

第一，面对此类几何限制，"加一个孔"是否是合理的退路？本例止血困难期，"加一个孔"是常见的现场建议。但术者指出，术中操作出现任何困难最重要的是想清楚困难的机制。如本例止血失效的机制在于双极钳金属部分接触面积过大，需要思考的是如何通过空间微调减少接触面积，并预备缝合兜底方案。中转加孔的决策应基于对限制因素的准确归因，而非应激反应。

第二，超低压气腹（5–7 mmHg）在高难度粘连手术中的边界在哪里？本例术中失血约 300 ml、输血 1 U、手术时间 3 小时余，气腹压在术中还因"腹壁膨不起来、空间更差"由 5 mmHg 上调至 7 mmHg。低气腹压的循环与麻醉获益明确，但其在重度粘连病例中对术野与操作时间的影响同样真实。本例术后恢复之快（当晚排气、24 小时内排便、无明显腹胀）与低压气腹的因果关系无法确立，仅能作为假设提出。目前缺少高质量证据，本例可以作为一个数据点，不能作为结论。

第三，双极电凝钳的绝缘涂层改良。术者基于本例提出：双极钳金属部分除两个钳面外涂布绝缘层，使能量集中于钳间组织。这一设想针对的是单孔手术中"金属面意外接触器官导致能量分流"的共性痛点，是否具有普适性，有待更多病例与工程验证。

以上为个案经验，不构成诊疗建议。重度盆腹腔粘连的手术策略应结合术者经验、设备条件与患者具体情况个体化制定。

利益冲突声明：作者声明无利益冲突。

患者知情同意声明：患者已知情并同意将其去标识化病例资料及手术影像用于医学教育与学术交流。

主刀：郭铭川 副主任医师

专注于妇科单孔腹腔镜手术教学，妇科常规腹腔镜手术默认首选单孔入路。

2026 年 9 月

《极限难度超低压气腹单孔腹腔镜子宫全切详细解说》