乳腺癌被指既往史拒赔，保险公司证明问过吗？判6.5万

案件信息卡

· 险种：百万医疗保险（互联网）

· 核心争点：告知义务是否限于保险人实际询问的范围；保险人未举证询问与说明时能否认定"故意或重大过失未如实告知"

· 知险代理一方：原告（投保人、被保险人本人）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：一审部分胜诉，判赔保险金 65378.07 元；逾期利息诉请被驳回

一、知险核心判断

本案要分清的是：投保人的如实告知义务不是"无限告知"，而是限定在保险人实际询问的范围和内容之内；询问范围与内容发生争议时，由保险人承担举证责任。保险人拿投保人在投保次日的住院病历反推"投保时已有症状却未告知"，只完成了"存在异常"的证明，却没有完成"投保时曾就此作出过具体询问"的证明，不能据此认定投保人故意或重大过失未履行告知义务。

广东知险律师事务所据此主张：保险人未完成询问举证，拒赔与解除均不能成立，应按合同约定赔付已实际发生的合理医疗费用。

二、案情与拒赔争议

客户于 2024 年 3 月通过互联网平台投保百万医疗险，保单自 2024 年 3 月 6 日起保，等待期 30 天；后经批单变更，保障内容包括一般医疗保险责任（保额 300 万元、免赔额 8000 元）、重大疾病医疗保险责任（保额 300 万元、免赔额 0 元）、质子重离子医疗、重大疾病异地转诊及特定药品费用保险责任等，客户按期缴足了 12 期保费。

2024 年 6 月底，客户因发现乳房包块就诊，病理提示转移性癌、符合转移性乳腺浸润性癌；此后在省人民医院多次住院接受术前化疗及靶向治疗，并凭医嘱在院外药店购买靶向治疗药物。客户合计自费部分包括：外地医院自费 6452.16 元、省人民医院 7 次住院自费 12701.83 元、门诊费用 11836.97 元、外购靶向药 34387.11 元。客户申请理赔后，保险公司理赔人员通过微信告知其家属，以"疾病为既往史"为由拒赔。

保险公司抗辩称：客户在 2024 年 3 月 6 日至 11 日曾因腹痛、大便性状改变住院，病历记载"反复腹痛伴大便性状改变 2+ 月"，符合健康问询表中"过去 1 年内健康检查异常""1 年内出现过不明原因的持续或间歇性疼痛"等情形，投保时未如实告知，依保险法第十六条有权解除合同并不承担保险责任；同时主张外购药品、医用材料不属于理赔范围。

法院查明，保险公司提交的投保须知、健康问询表、投保人声明事项无其他证据佐证，不能达到其证明目的，不予认定；保险投保流程录像与本案不具备直接关联性，不予认定。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

团队把抗辩的关键从"客户有没有症状"转移到"保险公司有没有问"。

第一，知险主张依保险法第十六条第一款及司法解释（二）第六条，告知义务限于询问范围和内容，询问范围有争议的由保险人举证；保险公司举出的健康问询表、投保人声明等没有签署过程、流程记录等佐证，投保流程录像亦不能对应本案投保过程，据此主张其未完成举证。

第二，知险核对了客户就诊的时间线，指出 2024 年 3 月的住院发生在保单生效之后（保单 3 月 6 日零时起保），且诊断结果为结肠息肉、慢性炎症等，与本次乳腺恶性肿瘤并非同一疾病，不能反推"投保时已知晓乳腺癌相关既往症"。

第三，知险核对整理了全部费用凭证，把外购靶向药与医院医嘱药物作了对应，主张其为治疗必需且属于特定药品费用保险责任的保障范围，并逐项归集住院自费、门诊自费与外购药金额，使诉请金额可核对。审理中客户据实将诉请金额调整为 66281.91 元。

四、法院认定与案件结果

关于如实告知：法院认定，投保人确有如实告知义务，但告知范围限于保险人询问的事项范围，并非履行无限告知义务；保险公司未举出有力证据证实其已就健康告知事项向投保人作出详细解释说明和询问，故不能认定客户投保时存在故意或重大过失未履行如实告知义务，对其抗辩主张不予采纳。

关于赔付：法院对客户主张的保险金 65378.07 元依法予以支持，超出部分不予支持。

不利部分：法院认定利息请求不符合法律规定、双方亦无约定，不予支持；判决第二项驳回其余诉讼请求。案件受理费减半收取 729 元，保险公司负担 718 元，客户负担 11 元。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 审理法院：贵州省瓮安县人民法院

· 案号：（2025）黔 2725 民初XXX号

· 审级：一审

· 承办律师：刘律师（刘瑞律师团队）

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