投保前客服说能赔，出险就反悔？法院：禁反言，赔10万

案件信息卡

· 险种：个人重大疾病保险（免健康告知版）

· 核心争点：投保前咨询中保险人一方作出的"等待期后发展为恶性可正常保障"承诺对保险人有无约束力；等待期条款与《特定既往情形除外责任表》是否经提示说明

· 知险代理一方：原告（投保人、被保险人本人）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：一审胜诉，判赔保险金 100000 元

一、知险核心判断

本案要分清的是三件事：

其一，如实告知义务以保险人具体询问为边界，投保人在投保前主动提供检查报告并反复追问，保险人一方明确答复"投保前为良性、等待期后发展为恶性可以正常保障"的，构成具体、无条件的赔付承诺，保险人不得在出险后以隐蔽的除外条款反悔（禁反言）；

其二，等待期条款虽写在"保险责任"章节，实质是把合同有效期内的一段期间排除在保险责任之外，属免除保险人责任的条款，未经提示明确说明不生效；

其三，未确诊的影像学异常不等于既往症，苛求投保人对"建议随诊复查"的肺磨玻璃影作出恶性预判，超出如实告知义务的合理边界。

广东知险律师事务所据此主张保险公司应全额给付 10 万元重疾保险金。

二、案情与拒赔争议

客户于 2025 年 10 月 16 日体检行 CT 检查，报告提示右肺尖磨玻璃密度影（直径约 8mm），诊断意见为"右肺尖 GGO，建议随诊复查"。2025 年 10 月 25 日，客户在线咨询保险公司保障管家能否投保，并完整提供了 CT 诊断报告单。在聊天中客户主动询问"投保前不需要确认是恶性还是良性吗"，管家答复"不需要明确，根据检查报告也未提及疑似恶性等相关描述"；客户进一步追问"假设三个月或半年左右复查转为恶性，会赔付吗"，管家明确答复"可以的哈，投保前为良性，投保等待期后恶化发展为恶性，可以正常保障""单独的肺结节属于一般既往病史""投保等待期后发展为恶性可以正常保障"。客户随后投保该重疾险，保险期间自 2025 年 10 月 26 日起一年，个人重大疾病保险最高额 10 万元，首次投保等待期 90 天。

2026 年 1 月，客户因胸部高分辨率 CT 提示右肺上叶尖段磨玻璃结节入院，行手术治疗，出院西医诊断为右肺上叶恶性肿瘤。客户申请理赔后，保险公司于 2026 年 4 月出具拒赔意见，理由是：其一，保单《特定既往情形除外责任表》"肿瘤类"项下列明"首次投保前 6 个月内存在 CT 检查异常并被建议复查或进一步检查，投保时尚未检查或未排除恶性可能"属特定既往情形，对应除外肿瘤类重大疾病；其二，客户入院日期尚在 90 天等待期内，保险事故在等待期内已客观存在并进入临床诊疗阶段，保险人不予赔付。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

团队首先把最有价值的证据锁定在投保前的咨询聊天记录上：知险核对整理了客户与保障管家的完整对话，确认三个关键节点——客户主动提供了 CT 报告原件、客户就不确定情形反复追问、管家作出了无条件赔付承诺；据此主张保险人作为专业机构，在掌握全部检查结果后仍推荐并接受投保，应受其承诺约束，事后以除外责任表中的隐蔽条款否定该承诺构成禁反言。

其次，知险对等待期条款作定性而非事实之争：指出该条款虽置于保险责任章节，实质免除保险人特定期间责任，属免责条款，而在线投保下保险公司未能举证已以网页、音频、视频形式作足以引起注意的提示与明确说明。

第三，针对《特定既往情形除外责任表》，知险主张保险人仅在合同中载明"详见该表"，不能以条款载于合同文本即视为已说明；同时从医学常识层面指出，肺磨玻璃结节既可能是早期肺癌表现也可能是炎性改变，投保时仅为"建议随诊复查"、并未确诊任何疾病，非专业人士无法预知必然恶变。

四、法院认定与案件结果

关于如实告知与承诺：法院认定，客户在投保前已完整提供 CT 报告，报告明确记载磨玻璃密度影及"建议随诊复查"，保障管家在知晓全部检查结果的情况下仍主动推荐并接受投保，并作出"可以正常保障"的承诺，保险公司应受其承诺约束，不得在保险事故发生后推翻已作出的承保决定。

关于等待期条款：法院认定，等待期条款虽设于保险责任章节，但将合同有效期内的特定时间段排除于保险责任之外，实质上免除了保险人该期间的责任，当属免除保险人责任的条款；保险公司未提交充分证据证明在线投保时已履行足以引起注意的提示和明确说明义务，该等待期条款对客户不产生效力。

关于《特定既往情形除外责任表》：法院认定该除外责任条款属典型免责条款，保险人仅载明"详见除外责任表"、未能举证证明已作提示和明确说明，该条款不产生效力；保障管家的明确承诺已构成客户的合理信赖，保险人事后以隐蔽条款对抗构成禁反言；从医学角度，客户作为非专业人士对尚未确诊的影像学异常无法作出医学预判，苛求其预判超出如实告知义务的合理边界。

判项：保险公司于判决生效之日起十日内支付客户保险金 100000 元；案件受理费减半收取 1150 元由保险公司负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 审理法院：江苏省泗洪县人民法院

· 案号：（2026）苏 1324 民初 XXX号

· 审级：一审

· 承办律师：刘律师（刘瑞律师团队）

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