北京
评论
近日，国家医保局发布《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》，这是医保支付方式改革进入常态化调整后的又一次技术迭代。医疗机构在落实方案过程中，要重点关注支付制度与临床实践的匹配度是否切实提升，以及是否为医疗机构运营管理营造更加稳定、可预期的制度环境。
新版分组方案压缩了制度与现实之间的博弈空间。DRG核心分组由409组增至492组；DIP核心病种从9520个调整至5125个，覆盖病例比例从92%升至95%。数量变化的背后体现了对入组逻辑的修正。比如，对于“呼吸机使用持续96小时以上”的病例，只有病案首页上填写了主要手术操作时，才允许进入先期分组，同时对合并症、并发症清单进行了大幅精简。这样的调整旨在减少非核心因素对支付结果的干扰，让分组依据回归主要诊疗行为本身。
“贴合临床”的理念愈发制度化。新版分组方案调整过程中，约270名临床专家参与论证，并通过国家医保局网站、国家医保服务平台App和线下座谈等渠道收集意见约3.5万条，进一步畅通了临床声音进入支付技术标准的制度通道。另外，支付标准测算方法明确，按前3年数据1∶2∶7加权，并结合机构等级、专科特色设定调节系数。这一安排让标准更贴近临床实际。更值得关注的是，国家医保局要求，医疗机构不应将病种支付标准与医务人员绩效工资直接挂钩，不应让医生承担“超支”部分。这表明，支付标准是管理参照工具，而非个体盈亏的约束手段。医疗机构内部绩效考核若简单套用病种支付标准，最终将损害患者利益。
与此同时，新版分组方案要求，特例单议在申报比例上实行统筹地区统筹使用、差异分配，评审频次明确按季度或按月推进，鼓励线上审核等。这些举措有针对性地回应了比例分配“一刀切”导致部分机构申报空间不足，以及评审周期过长导致补偿及时性差的问题。与之配套的是清算提速。截至今年5月底，全国已完成上年度基金清算，年度清算占全年拨付比重降至5.3%，大量医保基金在平时已拨给定点医药机构。对医疗机构而言，现金流的确定性是支付方式改革中最现实的基础，直接关系机构资金规划与平稳运营。
此外，首批基层病种的发布可促进分级诊疗。基层病种在统筹地区内同病同付，消除机构等级带来的支付差异，与医共体资源下沉的政策方向相互配合，为分级诊疗提供了支付端的支撑。
新版分组方案解决了诸多支付方式改革中的问题，但也有若干环节需要进一步优化。
保证地方落地节奏与质量。国家医保局出台的分组方案是技术蓝本，各统筹地区在细化病种库、确定基层病种等过程中，仍有较大的裁量空间。医疗机构实际执行的是地方细化版本，因此，统筹地区能否在政策制定中保持同等的临床参与度和数据透明度，决定了国家制度设计能否真正传导到操作终端。各统筹地区需在执行中避免“制度落差”。
把握好动态调整支付标准的频率与机制。疾病谱演变、技术创新和价格调整，都会影响费用基准的合理性。对于因技术创新导致成本结构快速变化的病种，标准调整滞后可能导致价值被低估。
关注特例单议的运行质量。比例调整、频率提升和线上评审是特例单议机制框架层面的改进。评审专家的专业代表性、评审标准的一致性，以及结果反馈的及时性，是影响这一机制公信力的关键变量。对医疗机构而言，特例单议不应成为“额外负担”，应当发挥风险分担的制度作用。
提升医疗机构内部管理的调适能力。分组精细化意味着对病案首页质量的要求进一步提升，入组逻辑调整要求编码行为更加严谨，合并症清单精简要求提高主要诊断选择的准确性。这些变化叠加，对医疗机构病案管理、编码人员和临床医生的协同提出了更高要求。病案管理能力薄弱的中小型医疗机构需强化能力，用好支付政策，尽可能避免“支付损耗”。
直面健康热点
分享真知灼见
文：张漠（媒体人）
编辑：马杨
校对：于洋
审核：李诗尧 徐秉楠
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
