充分注重证候之间的层次拓扑级关联以及现有病症产生的始动因素及潜隐证候的统筹兼顾方才是中医的标本兼治

充分注重证候之间的层次拓扑级关联以及现有病症产生的始动因素及潜隐证候的统筹兼顾方才是中医的标本兼治

作者：杨俊耀

引言

标本兼治，是中医临床传承千年的核心治则，也是历代医家反复探讨的重大命题。在临床实际诊疗工作当中，不少医者对标本兼治的理解仅仅停留在祛邪与扶正简单并用的表层，只着眼于当下已经显露出来的症状与证候，却忽略证候和证候之间相互勾连、层层递进的拓扑级关联，漠视疾病背后潜藏的始动致病因素，对尚未完全显露于外的潜隐证候缺少足够的辨识与处置。如此施治，往往可以取得短期疗效，症状得以缓解，可停药之后病情反复，旧疾卷土重来，成为临床上十分普遍的现象。

疾病的发生发展，从来都不是单一证候孤立存在，而是多组证候相互交织、因果传递、层层演化的动态过程。某一组外在证候的背后，往往隐匿着前置的始动病机，还夹杂尚未充分表现出来的潜隐证候。很多时候，临床所见的各种病痛，仅仅是疾病链条末端的外在表现。如果仅仅针对末端表现进行干预，相当于只处理疾病的 “果”，不去解决疾病的 “因”，便难以实现真正意义上的标本兼治。故而，真正的标本兼治，要求医者跳出单症单证的局限，理清证候之间层次拓扑关联，追溯病症发生的始动根源，兼顾显性证候与潜隐证候，审证求因，分层处置，既要解除当下病痛，更要截断病机传变，铲除复发土壤。结合多年临床实践，通过水肿、高血压、胸痹、肺磨玻璃结节四类常见病证，剖析标本辨治的临床要义，同时厘清当下普遍流传 “西医治标，中医治本” 这一认知误区，梳理症、证、病、征四者的概念边界，剖析二级、三级病理产物在疾病链条当中的位置，以此进一步丰富中医标本论治的临床思辨。

一、从水肿反复不愈探析标本辨识的临床要义

水肿一证，为临床内科十分多见的病证。《素问・汤液醪醴论》记载治水三法，即开鬼门、洁净府、去菀陈莝，开鬼门意在宣肺发汗，启上焦之通路；洁净府旨在通利膀胱，泻下焦水邪；去菀陈莝则是祛除体内郁积瘀血浊垢，疏通血脉水道。千百年来，治水三法被广泛应用于各类水肿的治疗，不少医者一见水肿，便直接投用宣肺、利尿、逐瘀之法，水湿得泄，浮肿迅速消退，看似疗效显著，但是不少患者停药或者过一段时间之后，水肿再度出现，消而复肿，反复迁延，这一现象在临床当中屡见不鲜，值得深入反思其内在缘由。

究其病机，水肿外在表现虽然是水湿泛溢肌肤，水邪停留体内，但是水邪潴留仅仅是疾病发展过程当中形成的结果，并非疾病最本源的始动因素。部分反复发作的水肿，尤其和心阳亏虚、心功能失常密切相关。心主血脉，血脉运行顺畅，方能推动全身水液正常代谢，心阳不足，心气亏虚，血脉鼓动无力，水液得不到阳气的蒸腾推动，水湿随之停滞泛滥，发为水肿。此时开鬼门、洁净府、去菀陈莝三类治法，主要作用在于祛除已经形成的水湿之邪，解决水邪泛滥这一标象，可以快速消除水肿体征，却不能够改善心阳不足这一根本病机。只要心阳亏虚的本源问题没有得到纠正，人体水液代谢失常的内在环境依旧存在，即便暂时把已经潴留的水邪祛除，后续依旧会不断生成新的水湿，水肿消而复肿也就成为必然结局。

针对此类病机，便不可单纯固守治水三法，必须恪守治病必求其本的古训，以强心温肾利水作为核心大法，选用真武汤作为主方。真武汤出自《伤寒论》，方中附子温壮心肾之元阳，恢复阳气蒸腾化水的能力，白术、茯苓健脾利水，生姜宣散水湿，白芍敛阴和营，制约温药燥烈之性，全方重在温补阳气，恢复脏腑气化功能，解决水湿生成的源头问题。在此固本的基础之上，再酌情配伍开鬼门、洁净府、去菀陈莝的治法，宣其上窍、通其下窍、疏通瘀滞，标本同施，心肾同治。一方面改善已经存在的水邪泛滥，另一方面纠正心肾阳虚的内在病机，改变容易生水停湿的体质环境，水邪祛除，脏腑气化恢复正常，水肿消退之后才不容易反复。

这一案例充分说明，看待疾病不能只盯着肉眼可见的病理结果，要分清何为标象，何为本源。水肿是标，心肾阳气亏虚才是本。倘若只针对标象攻逐水邪，忽略内在本虚，纵然短期见效，依旧难以阻断疾病复发。临床辨证需要看到证候之间的因果链条，水湿泛滥是后发生的证候，心肾阳虚是前置始动机理，二者构成证候的层次关联，只有统筹兼顾，才谈得上标本兼治。

二、肝阳上亢型高血压症，辨治不可止步平肝潜阳

在临床内科，血压升高为十分常见的临床表现，多数医者见到头晕头胀、面红目赤，脉象弦劲，便直接判定为肝阳上亢、肝风上扰，选用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮一类平肝潜阳熄风方药。多数患者服药之后，头晕胀痛得以缓解，血压随之下降，取得一定治疗效果。可此种治疗手段，很多情况下只能够取得短期效果，属于权宜之策，停药之后血压容易出现波动，头晕诸症再次发作。究其根源，医者仅仅处置 “肝阳上亢” 这一中间证候，却没有进一步追问，是什么始动因素，导致肝阳出现上亢，只有找到诱发肝阳上亢背后潜藏病机，方才能够进一步向治本靠拢。

肝木的疏泄条达，并非仅仅取决于肝脏本身，五脏六腑相互影响，一脏失常，可以牵连他脏。很多肝阳上亢的临床案例，根源在于阳明脾胃气机失常。现代人饮食作息失度，嗜食肥甘厚味，烟酒耗伤脾胃，嗜饮冷饮损伤中阳，诸多因素致使脾胃壅滞，运化失常，湿热内生。脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，脾胃壅滞，升降失调，土壅木郁，直接影响肝木疏泄。肝气不得舒展，郁而化火，进而向上冲逆，演变为肝阳上亢、肝风内动，头晕头痛、血压升高等一系列外在表现随之而来。在此病机链条之中，脾胃湿热壅滞属于始动因素，肝阳上亢属于中间层级证候，头晕、血压升高属于外在表现的标象。如果仅仅平肝潜阳，只干预中间环节，没有解决中土壅滞这一源头，脾胃湿热持续存在，土壅依旧，肝木依旧得不到舒展，肝阳上亢病机还会再度形成，病情反复在所难免。

针对该类病证，治疗思路不能局限于单纯平肝熄风，需要溯源求因，清解脾胃湿热，恢复中焦气机升降。临床可选用葛根芩连汤进行加减化裁，清泻脾胃湿热，斡旋中焦气机，中土气机通畅，升降复常，土不壅则木自达，肝风便易于平熄，从源头减少肝阳上亢复发的土壤。方中葛根重用，取欲降先升之意，葛根升发脾胃清阳，同时可以改善脑部以及外周循环，配伍黄芩黄连清化湿热，甘草调和中州，全方重在调理脾胃本源，而不是一味压制肝阳。

于此同时，血压升高这一临床表现，证型绝非只有肝阳上亢一种。临床当中还可以见到心阳不振，寒水上冲的高血压症。患者清阳被阴霾水饮蒙蔽，同样可以出现头部昏蒙不适，血压升高。此种证候，万万不可套用滋阴平肝潜阳的治法。如果误用滋阴寒凉之品，反而助长寒水，阴邪愈发弥漫，病情迁延难愈。此证应当温通心阳，化除寒饮，选用苓桂术甘汤，温阳化饮，阳气舒展，阴霾消散，血压异常随之得到改善。部分医者存有固有认知，认为桂枝辛甘温热，会升高血压，故而临证不敢使用。但辨证论治核心在于针对病机，不是针对化验指标，本证病机即是寒饮上冲，桂枝温通阳气、化降水饮，切中病机，投之即效。

除此之外，气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻，诸多不同内在证候，都可以向外呈现血压升高这同一个外在症状。血压升高仅仅是一个外在表现，不是单一独立的疾病，不能见到指标异常，就固定套用一套方药。要看到同一个外在标象之下，可以对应多种完全不一样的内在本证，证候层次复杂多样，不可把肝风上亢当作高血压症唯一的发病机制。

三、痰热蕴结胸痹，清热化痰之后尤重善后固本

胸痹一证，临床多见胸闷胸痛，心前区憋闷不适，对应现代医学多种心血管疾患。其中痰热蕴结型较为常见，痰热之邪向上蒙蔽心脉，故而发生心痹疼痛。医者见到胸闷、口苦、舌苔黄腻，辨为痰热蕴结，施以清热化痰之剂，痰热得以清化，胸闷胸痛症状可以得到缓解。但是有相当一部分患者，经过治疗症状好转，过一段时间之后，痰热再次生成，胸闷胸痛复发，重蹈覆辙。究其缘由，仅仅清化已经生成的痰热，却没有铲除源源不断生成痰热的本源。

结合当代人群生活方式分析，当今社会民众饮食结构发生巨大变化，很多人长期过食肥甘厚腻，烟酒不加节制，又嗜好冷饮浓茶，种种不良习惯持续戕害胆胃。胆主决断，胆气主降，胃主通降，胆胃失和，气机郁滞，水谷不得正常运化，郁而化生湿浊，湿郁化热，湿浊痰热由此源源不断内生。痰热生成之后，向上扰动胸膈，蒙蔽心脉，便发作胸痹。由此可以理清病机链条：不良生活方式损伤胆胃，胆胃失和属于始动因素；湿浊痰热内生，是第二层病理变化；痰热上蒙，发生胸痹胸痛，属于第三层外在病证表现。

如果治疗仅仅停留在清化痰热，只是处理第三层已经爆发出来的病证，胆胃失和这个根源没有纠正，机体依旧处在容易滋生痰浊痰热的状态，只要饮食稍有不慎，情志稍有波动，湿浊痰热就会再度产生。因此，针对痰热蕴结的心痹，在发作期清热化痰解除病痛之后，后续必须做好善后调理，立足清肝化痰、和胃降逆，调和胆胃脏腑，恢复胆胃正常通降功能，阻断痰热生成的来源。胆胃气机和顺，水谷运化如常，不再持续滋生湿浊痰热，才能够降低胸痹复发概率。本案例同样体现证候层次拓扑关联，胸痹是结果，痰热是中间病理产物，胆胃失和才是发病本源，临证需要层层辨析，不能只治已经显现出来的病痛。

四、脏腑调护联合玄府通络固本干预肺磨玻璃结节的思辨

随着胸部 CT 普及，肺磨玻璃结节检出率逐年升高，已经成为中医临床经常面对的一类问题。肺磨玻璃影，在影像上表现为云雾状淡薄增高影，成因繁杂，可以见于炎性改变、纤维化，也存在部分具有恶变风险，故而应当给予足够重视。既往中医对于结节类疾患，大多采用化痰、活血、散结的思路，直接针对结节这一有形病灶施治，部分患者经过治疗之后结节可以出现缩小。但临床当中经常遇见，经过化痰活血散结治疗，结节短暂缩小，停药一段时间复查，结节又再次出现或者增大，复发问题十分突出。究其根源，单纯化痰活血散结，仅仅是针对已经形成的有形结节病灶进行干预，并没有解决结节产生的内在土壤。痰湿瘀血何以反复生成，才是医者需要深挖的重点。

肺磨玻璃结节，有形病灶是外在标象，而痰湿瘀血持续生成，源于多脏腑功能失调。首先，脾为生痰之源，脾虚运化失司，水湿聚而成痰，源源不断向肺输布痰湿，是痰湿产生的核心源头，所以健脾是第一要务，把脾胃运化功能调养得当，切断痰湿生成的来源。其次，肾主津液，肾气亏虚，津液输布凝滞，水液代谢失常，亦会加重肺内痰湿浊邪，故而需要兼顾补肾润肺，改善津液代谢。同时，大量患者查出结节之后，长期精神焦虑压抑，情志郁结，肝气不得疏泄，气机郁滞，进一步推动津液血行瘀滞，助长结节发展，疏肝理气不可忽视。

仅仅调理脏腑气机依旧不足，肺中遍布玄府，玄府是人体最为微细的孔窍通路，肺络十分细密，痰浊瘀血阻滞肺络玄府，常规方药药力难以抵达微细之处。故而在健脾、补肾润肺、疏肝调护脏腑本源的基础之上，还需要玄府通络之法，选用全蝎等通络类药物，疏通肺络，开启玄府，让药力能够深入肺组织微细部位，一方面帮助已有结节消散，另一方面修复受损肺络，改善肺部局部微环境。

整套思路，分为两个层次，调脏腑以治其本，通络散结以治其标。健脾、补肾润肺、疏肝理气，针对脏腑本虚气机失调这一始动病机，改变体内容易聚湿生痰成瘀的内在体质；玄府通络散结，处置已经形成的结节有形之邪。二者联合运用，既消除当下已经存在的病灶，又改善内在病理环境，以此降低结节复发、进展的风险。如若只盯着结节病灶一味化痰散结，忽视多脏腑失调之本，痰湿生成源头未断，结节便容易反复，这正是证候层次拓扑关系在肺结节诊疗当中的具体体现。

五、辨析 “西医治标，中医治本” 的认知误区

社会上广泛流传一种说法，认为西医治标，中医就一定能够治本。结合临床实践仔细推敲，此种说法并不严谨，属于大众层面片面化的认知。不管是中医还是西医，治标与治本，取决于医者的治疗着眼点，并不取决于医学门类本身。中医临床当中，如果仅仅依靠单方单药，只针对外在症状进行压制，不去追寻疾病发生始动根源，此种施治同样属于治标范畴。

以高血压症、乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿、肺结节、甲状腺腺瘤、胆囊息肉、肠道息肉等一大类临床十分常见的病症举例。这些在检查当中能够发现的异常病灶或者指标异常，无论采用西医手段干预，还是采用中医药手段进行处置，如果治疗仅仅着眼于消除结节、息肉，降低异常指标，只是把已经形成的病理产物清除，却没有消除催生这些病理产物的始动内在病机，那么两种治疗模式本质上都属于治标。二者之间的区别，只是手段不同：西医干预方式直接迅猛，对机体损伤相对偏大，疗效维持时间往往较短；中医药手段相对柔和，机体损伤小，疗效维持时间相对更长，但并不代表已经触及疾病之本。真正的治本，是追溯并且改善催生病灶、异常指标的内在脏腑失调，改变产生病理产物的身体内环境。倘若没有做到这一步，即便使用中医药，依旧停留在治标层面。

想要厘清标本，首先要厘清症、证、病、征四者概念，很多临床误治，根源就在于概念混淆不清。“症” 指症状，是患者主观感受到的各种不适，头痛、头晕、血压升高感受、胸闷疼痛，都属于症，属于疾病链条当中末端的外在现象，也就是三级病理产物，是标的范畴。诸如痰饮、水湿、瘀血、结石、食积，这一类由脏腑失调衍生而来，又反过来继续造成新病痛的病理产物，可归属于二级病理产物，是连接本源与外在症状的中间环节。而所谓 “本”，指向的是最底层的始动因素，也就是脏腑本虚、气机郁滞、阴阳失衡，这些内在病机，是催生二级、三级病理产物的源头。

很多临床常见名称，高血压、高尿酸、高血糖、各类疼痛、顽固性失眠，严格来讲，并不适宜直接称之为某某病。它们大多是机体失衡之后向外表现出来的一组症候。把一组外在症状直接命名为一个独立疾病，很容易误导医者，把症状当成疾病的全部，忽略背后多样化内在病机。同一个症状，可以对应多种完全不同的内在证候，血压升高可以源于肝阳上亢，可以源于心阳不振寒水上冲，还可以源于气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻。不能见到血压升高，就固化认定仅仅是肝脏的问题，其他脏腑失调同样可以作为主要始动因素诱发该类症状。

标本二者本身具备相对性，不是一成不变。标代表外在现象，头痛、血压增高、结节息肉，这些看得见感受得到的属于标；痰饮水湿瘀血结石，属于中间层级二级病理产物；本指向深层本质，也就是脏腑亏虚、气机失调这些始动病机。不同疾病，同一疾病不同阶段，标本主次会发生动态变化。所以中医临床倡导审证求因，在急重之时可以先治标以解燃眉，病情缓和之时重点求其本源，做到治标不忘顾本，治本兼顾祛标，动态权衡二者关系。

六、结语

综合上述数则临床思辨可以看出，人体疾病演变，是一套层层传递的复杂链条。始动因素作用人体，先造成脏腑阴阳气血失调，由此产生二级病理产物痰饮、水湿、瘀血等，二级病理产物进一步发展，衍生各类外在症状、有形病灶，也就是三级病理产物。证候之间互相勾连，存在层次拓扑级别的关联，有已经显露的显性证候，还有隐匿潜藏尚未充分发作的潜隐证候。

真正的中医标本兼治，绝非简单扶正加祛邪的叠加。它要求医者不能仅仅盯住患者当下最为痛苦的外在表现，要透过现象向后追溯，梳理清楚病机传导链条，识别始动致病因素，分辨二级、三级病理产物，兼顾已经发作的显性证候，同时洞察潜隐证候。水肿病不能一味利水，要顾护心肾之阳；血压升高不能一味平肝，要追溯中土气机；胸痹痰热不能只知清化痰热，要调和胆胃断绝痰热化生之源；肺磨玻璃结节不可一味化痰散结，需要调护脏腑，疏通玄府，改变内在体质土壤。

同时应当破除 “中医必定治本，西医只能治标” 的片面观念。治标还是治本，取决于诊疗思维，而不是医学体系。不管何种治疗手段，如果只处理疾病链条末端的病理产物，不去纠正底层始动机理，都只能算作治标。只有坚持审证求因，理清证候层次，兼顾始动因素与潜隐证候，治标之时不忘固本，固本之时不忘祛邪，方才能够最大限度减少病情反复，践行中医标本兼治的治疗思想。中医的生命力根植于临床思辨，唯有不断打磨病机辨识能力，理清疾病层层演化逻辑，才能够把传统中医理论落到临床实处，提升诊疗实效。