马凯教授：把握ALK阳性肺癌慢病化新趋势，山西分级协同探索基层管理新路径

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基于多年区域肿瘤诊疗实践，晋城市人民医院肿瘤中心马凯主任梳理ALK阳性肺癌基层管理难点，分享具备区域参考价值的规范化慢病管理实践方案。

靶向治疗技术的持续迭代，推动间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性非小细胞肺癌患者，尤其是局部晚期或转移性患者的生存期显著延长[1]，该类肿瘤逐步迈入慢病化管理阶段。然而，2025年相关调研数据显示，国内约七成患者的初次确诊与长期复查仍集中在大型综合三甲医院[2]，由此带来的上级医院就诊集中、基层机构承接能力有限等问题，在部分地区依然突出，亟待探索适配区域实际的肺癌慢病管理分级协同路径。山西省晋城市人民医院作为区域肿瘤诊疗核心，承接ALK阳性肺癌患者的初诊与靶向方案制定，同时牵头联动各县级基层医疗机构承接稳定期患者长期随访。该院肿瘤中心主任马凯教授结合多年临床经验、区域医疗协作运行现状，系统梳理基层职能转型痛点、标准化医患沟通方案、一线三代靶向药典型救治案例以及分级诊疗体系优化路径，以期为同类地区提供参考。

定位革新：基层医院构建肺癌慢病长效健康守护阵地

靶向药物的持续迭代，正在深度重塑肺癌全周期诊疗路径。马凯教授基于多年临床实践与区域医疗协作经验，将基层医疗机构工作重心与服务边界的系统性重构，概括为三个层面：诊疗思维由单一关注病灶缩小，升级为“以患者为中心”，同步兼顾肿瘤疗效监测、靶向不良反应管控、心理疏导、合并症干预以及患者社会角色回归；诊疗分工实现分层落地，地市级负责疑难确诊、靶向方案制定、脑转移等危重病例救治，各县区卫生院、县级医院承接病情稳定患者日常复诊、用药指导、轻度不良反应监测，构建“市级定方案，基层管日常”的分级格局；依托医疗集团搭建协同通道，着力推进双向转诊、检查数据互通与远程会诊机制建设，以期破解上下级医院信息割裂、患者转诊断档问题。在马教授看来，这套本地化协作框架，为山西省肺癌随访下沉初步探索了可供借鉴的运行机制。

聚力补短：完善市县资源配套，打通基层随访服务全链路

结合长期区域临床工作所见，马教授表示，当前洛拉替尼等ALK靶向药均纳入医保[3]，地市级医院可与全国同步配备、正常医保报销，但下辖县域医疗机构资源分层问题突出，人才、设备、联动机制三重短板叠加，难以独立开展标准化长期随访。专业能力层面，基层医护缺乏ALK靶向全程管理实操经验，对不良反应分级处置、耐药后评估经验欠缺[4]，呼吸、内科等交叉科室靶向诊疗知识更新缓慢，且无统一随访标准，复诊仅简单询问症状，缺少疗效、心理、并发症综合评估；资源配置层面，多数县域未配备三代ALK酪氨酸激酶抑制剂（TKI），患者需专程往返市区购药，同时基因检测、头颅增强核磁、胸部增强CT等随访刚需检查无法常态化开展，基层检查流程不够规范，结果难以被市级医院认可，易造成患者重复检查；协同机制层面，医疗集团内部信息互通机制尚不健全，转诊存在“上转相对顺畅、下沉难度较大”的倾向[5]，患者对县级医疗机构信任度偏低，即便病情平稳仍坚持到地市级医院复查。

马教授指出，补齐县域诊疗软硬件、畅通分级流转通道，才能充分释放基层慢病管理职能，留住稳定期患者就近随访。

沟通升级：打造全周期标准化沟通体系，护航患者长期规范治疗

患者生存期显著延长后，医患沟通不再局限于治疗方案选择，需要覆盖用药时长、不良反应耐受、经济压力、心理调节、复工回归等多元诉求，结合地市级门诊病例，逐步形成一套可供参考的沟通框架。马教授临床观察到，部分患者及基层医生仍对靶向药物的治疗顺序存在认知惯性，倾向于将新一代药物（如三代ALK-TKI）留待后线使用。马教授结合多项长期随访数据（包括临床研究和真实世界观察），向患者说明：初始即使用三代ALK-TKI无进展生存时间更长[1,6,7]（鉴于证据来源为非头对头研究，该结论尚需前瞻性验证）针对多发脑转移患者，马教授着重阐述洛拉替尼的药理学特征与颅内疗效[1,8]：CROWN研究7年随访显示，洛拉替尼治疗30个月后未再观察到新的颅内进展事件；基线有脑转移者7年无颅内进展率为83%，基线无脑转移者达96%。根据肿瘤负荷、颅内病灶、体能状况、家庭经济条件定制用药方案。伴随医保报销落地，经济不再是一线选用三代靶向药的主要阻碍。

马教授坦言，尽管以洛拉替尼为代表的三代靶向药物疗效显著[1]，但仍有不少患者因轻度不良反应自行减量甚至停药，依从性堪忧。CROWN研究7年随访显示，洛拉替尼组因不良事件永久停药率5%。最常见不良事件为高脂血症（>60%）、水肿（55%）等，26个月后无新的永久停药报告[1]。

针对上述情况，建议前置不良反应科普并持续动态干预。依据《洛拉替尼基层医院患者健康管理专家共识(2025版)》，应遵循分级处置原则：1～2级不良反应多可通过对症调理、密切监测缓解，一般无需调整剂量（如高脂血症启动降脂治疗，水肿行物理治疗）；3～4级不良反应需暂停用药直至恢复至1级及以下，恢复时下调1个剂量水平（如高脂血症3～4级暂停并强化降脂，水肿3级予利尿剂并暂停），恢复用药后仍反复发生且难以控制者，评估后考虑永久停药[4]。不同不良反应处置方式存在差异，临床应参照共识具体章节执行[4]。每次复诊同步评估不良反应并及时干预，反复告知私自中断治疗的肿瘤进展风险。

此外，针对患者高频疑问“靶向药需要吃多久”，洛拉替尼为代表的第三代ALK-TKI可长效稳定肿瘤、延长生存[1,9]，虽无法彻底根除病灶，但坚持规范长期服药，能长期控病，助力患者回归正常工作生活。马教授长期在门诊践行这套分层沟通模式，在实践中观察到患者用药依从性有所改善。

临床实例：一线洛拉替尼治疗ALK阳性多发脑转移危重患者获七年无进展

临床实践中观察到一例晚期ALK阳性肺癌患者，一线接受单药洛拉替尼治疗后取得深度且持久的缓解。该个例的转归方向与前述研究结论一致，可为临床决策提供参考。

患者为中年女性，初诊确诊ALK阳性晚期肺腺癌，合并最大直径3cm以上多发脑转移，伴随剧烈头痛、呕吐、肢体活动障碍，体能评分仅3分，卧床无法自主活动。该患者肿瘤负荷高、合并多发颅内转移，病情危重；基于药代研究证实的洛拉替尼高血脑屏障穿透能力[7]，结合CROWN长期随访的颅内病灶控制循证证据[1]以及指南推荐[10]，就医保报销政策与患者充分沟通，一线选用洛拉替尼开展靶向治疗。

整体疗效改善显著：用药1个月颅内不适完全缓解，肢体活动恢复正常；3个月全身及脑部病灶大幅缩小，恢复生活自理；治疗6个月患者回归正常生活，至今连续服药七年以上，规律随访，全程未出现疾病进展，无严重不良反应发生，身体状态维持良好。马教授总结，危重初诊阶段优先选用三代靶向药，既能快速控制肿瘤，能稳固医患信任，为后续多年基层持续随访、稳定用药依从性打下基础。

体系优化：激活分级协同效能，筑牢基层慢病管理防线

结合区域肺癌诊疗现状，针对随访下沉现存堵点，马教授提出三大体系优化方向：深度盘活地市级医疗集团协同能力，打通市县两级检查数据互通、远程会诊、双向转诊全流程，推动病情稳定患者下沉至县域基层完成常规随访，减少患者往返市区就医负担；推动政策、医疗资源向县域倾斜，补齐县区靶向药物储备、基因检测、脑部核磁等硬件短板，优化基层靶向药医保处方审批权限，破除随访下沉的政策卡口；常态化开展基层医师专项培训，围绕ALK靶向用药、不良反应分级管理、疗效评估开展系统化授课，全面提升基层标准化诊疗能力，推动县域医院承担肿瘤慢病管理职能。面向基层医务工作者，也提出清晰从业建议：基层医师主动学习精准靶向诊疗新知识，跟进最新肺癌诊疗指南，摒弃“只开药、不长期随访”的传统模式，主动承担患者全周期健康管理工作，遇到疑难病例依托远程会诊平台及时沟通，依靠规范随访、精细化医患沟通延长患者生存期、改善生活质量。马凯教授鼓励区域基层医师主动拥抱肿瘤慢病化新趋势，依托区域医疗协作资源补齐自身诊疗短板。

结语

三代靶向药物的临床普及，推动ALK阳性肺癌步入慢病化管理新阶段。依托区域医疗协作搭建的分级协同模式，可为其他地区推进肿瘤稳定期患者下沉随访工作提供一份可参考的实践样本。马教授坦言，县域诊疗资源配置不足、上下级转诊流转衔接不畅等现实难题[5]，仍在一定程度上制约基层慢病管理服务提质增效。伴随国家基层医疗提质相关工程持续落地推进，分级诊疗联动机制有望持续优化完善，逐步让更多肿瘤患者能够就近获得标准化、连续性的诊疗服务。在他看来，同步推进基层诊疗能力建设、保障市县一体化协同体系长效运转，有助于更好平衡患者长期生存需求与就医便捷性，有望进一步推动实现延长生存期、改善生活质量的综合诊疗目标。

专家简介

马 凯 教授
晋城市人民医院

• 主任医师，医学博士,硕士研究生导师

• 晋城市人民医院肿瘤中心主任

• 山西省医学会肿瘤专业委员会委员

• 中国老年医学会中西医结合分会常委

• 山西省抗癌协会肺癌精准治疗专业委员会副主委

• 晋城市肿瘤医学质控部主委等学术职务

• 山西省抗癌协会营养与支持治疗专业委员会常委

• 山西省抗癌协会肺癌精准治疗专业委员会副主委

• 山西省抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会常委

• 山西省血液专业委员会委员

• 山西省第16界百千万医学人才工程骨干精英

• 晋城市首届最美科技人

• 第十届山西省优秀科技工作者

参考文献：

[1] Shaw A T, Solomon B J, Felip E, et al. Lorlatinib versus crizotinib as first-line treatment for advanced ALK-positive non-small cell lung cancer: 7-year update from the phase 3 CROWN study [J]. Annals of Oncology, 2026, doi:10.1016/j.annonc.2026.05.692.

[2] 2025中国ALK阳性NSCLC晚期患者诊疗与生存现状调研报告[R/OL]. Available at： https://www.isun.org.cn/uploadfile/2025/1222/20251222015211737.pdf. Accessed on 2026 Jul 20.

[3] 国家医疗保障局，人力资源和社会保障部. 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）[EB/OL]. Available at ：https://file.m12333.cn/upfile/download/fa11c2cd-a639-6396-7e44-c542d23a82e3.pdf. Accessed on 2026 Aug 27.

[4] 北京肿瘤防治研究会. 洛拉替尼基层医院患者健康管理专家共识 (2025 版)[J]. 中华肿瘤杂志，2025, 47 (6): 443-455.

[5] 崔珑严, 王敏, 陶红兵. 推进紧密型县域医共体建设：破解协同治理壁垒，优化体系生态[J]. 中国全科医学,2025,28(19)：2421-2425.

[6] Ou SH, Kilvert H, Candlish J, et al. Systematic review and network meta-analysis of lorlatinib with comparison to other anaplastic lymphoma kinase (ALK) tyrosine kinase inhibitors (TKIs) as first-line treatment for ALK-positive advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) [J]. Lung Cancer. 2024;197:107968.

[7] XU Y, LI Y, et al. First‑line lorlatinib versus sequential second‑generation ALK‑TKI followed by lorlatinib in advanced ALK‑positive non‑small‑cell lung cancer: a real‑world cohort study [C]//European Lung Cancer Congress (ELCC). Copenhagen, 2026: Abstract 48P.

[8] Sun S, Pithavala YK, Martini J, et al. Evaluation of Lorlatinib Cerebrospinal Fluid Concentrations in Relation to Target Concentrations for Anaplastic Lymphoma Kinase [J]. J Clin Pharmacol. 2022 Sep;62(9):1170-1176.

[9] Williams T, Le H, Doan J, et al. MSR60 Modeling Challenges for Cancer Drugs with Unprecedented Outcomes: Lorlatinib in the First Line Setting of ALK+ aNSCLS As a Case Study. Value in Health, 27S449.

[10] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南 2026 [M]. 北京：人民卫生出版社，2026.

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