药师门诊手记 | 吃“双抗”引起血尿，那我停药就行了？尿路增强CT就不用做了吧？

药师门诊手记

老张（化名）今年五十七，去年年底因为冠心病装了支架，之后一直吃阿司匹林加氯吡格雷。吃了七个月，体检尿常规发现隐血“三个加”。泌尿科医生给他开了尿路增强CT。老张来预约检查，但心里也犯嘀咕：“我的血尿估计是吃药引起的，是不是就不用做尿路增强CT了？”工作人员指引他来药学门诊咨询。

药师并没有直接回答“血尿是不是药引起的”。药物和血尿之间，远比“吃了就出血、停了就好”复杂。

第一个问题：吃的什么药，怎么吃的？吃了多久？

老张说，阿司匹林每天100mg，氯吡格雷每天75mg，去年十二月开始吃，到现在七个月。平时刷牙有时候牙龈会出血。

双联抗血小板治疗启动后的几周到几个月内是出血的易发窗口，最常见的也是最轻微的出血表现就是刷牙时牙龈出血：血小板被抑制了功能，毛细血管脆一点就渗。这些线索提示：药可能是出血的一个因素。

第二个问题：血尿严重么？做了哪些化验？

老张拿出报告：尿隐血3+，尿红细胞镜检120~150个/HP。血小板计数正常，凝血功能也正常。

正常尿里红细胞不超过3个/HP，老张属于中重度镜下血尿。血小板计数正常、凝血正常，符合抗血小板药相关血尿的特征：这类药影响的是血小板“干活的能力”，不是数量，也不干扰凝血系统。

正常来说，血管壁上一旦有小破口，血小板“变身”抢修队赶过去堵住口子。但有阿司匹林、氯吡格雷这些抗血小板药物的存在，会让这支抢修队变得反应迟钝：心脑血管里需要这些药物存在，不容易长血栓。但也意味着其他部位的小血管破了会难以自己止住。因此双抗在降低 PCI 术后心血管风险的同时也增加出血风险，常见表现为牙龈出血、皮肤瘀青、消化道出血等，引起血尿报道较少。

相对来说，阿司匹林比氯吡格雷更容易引起血尿。有研究发现长期吃阿司匹林的患者更容易出现出血性膀胱炎，原因可能是阿司匹林会直接刺激膀胱内壁，也可能是膀胱本身有问题，比如存在感染、结石甚至肿瘤时，阿司匹林“推波助澜”下， 把泌尿道里已经存在的小伤口、小结晶、小结石放大成能查出来的血尿。

药源性血尿是排除性诊断。必须先排除肿瘤、结石、肾小球病变，然后才能把“锅”扣到药物头上。老张出血量偏大，更不能简单归因于药。

第三个问题：平时喝水，吃饭有什么偏好？

老张有点不好意思：不太爱喝水，基本不吃蔬菜，荤菜为主。

少水、无菜、多肉，是另一个警钟。不爱喝水，尿液浓缩，各种结晶容易沉积。爱吃荤菜，高动物蛋白摄入多，尿钙、尿酸、草酸排出都增加，尿里本该抑制结晶的枸橼酸反而减少。这套“组合拳”下去，尿酸结晶就形成了。它们像细砂一样沉积在肾小管和尿路黏膜上，磨来磨去，黏膜被磨出了微小破损。本来血小板应该启动去“堵漏”，但因为有抗血小板药物“拦截”，原本能止住的毛细血管小渗血止不住了，结晶磨出的微小伤口被放大成了明显的血尿。

药物是帮凶，生活习惯是温床。

理清了来龙去脉，药师给老张交了三条底。

第一，药不能自己停。

一想到出血可能是药物因素，老张第一反应就是停药，这是最危险的冲动。冠心病患者装了支架，骤然停用双联抗血小板治疗，支架里长血栓的风险立刻飙升，那是要命的事。如果血尿持续加重，正确的做法是找心内科和泌尿外科根据病情阶段综合评估，而不是自己停药。

第二，检查不能打折扣。

老张问：“我想做普通的 CT 就行，增强的没必要吧？”

普通平扫 CT 擅长看石头，高密度的结石一扫就清楚。但肾盂、输尿管、膀胱内壁上如果长了小的尿路上皮肿瘤，平扫 CT 几乎看不见。肿瘤和尿液密度差异太小，没有造影剂点亮集尿系统，肿瘤就藏在那里。而增强 CT 尿路造影不一样：造影剂充满肾盂、输尿管、膀胱，就像给水管内壁做高亮显示，任何小的突起、增厚都会现形。一次检查，石头和肿瘤都能看到。

像老张这样中老年男性、中重度血尿，正是尿路上皮肿瘤的高风险人群。只做平扫漏掉排除早期肿瘤的代价，远比造影剂风险大得多。

第三，生活习惯得改。

每天喝水至少1500到2000毫升，增加尿量，把结晶冲走。增加蔬菜，碱化尿液。限制动物蛋白，尤其内脏、浓肉汤、海鲜，减少嘌呤和尿酸负荷。对老张来说，少水无菜多肉的饮食结构很可能已在肾里埋下了结晶的种子。不改掉这个土壤，就算调了药、做了检查，血尿的根源还在。

● 血尿的根，往往不在药，而在泌尿道本身。绝不能把血尿简单归因于抗血小板或抗凝药物。

● 正在服用抗血小板或抗凝药物的朋友，一旦出现肉眼血尿，应及时到泌尿外科就诊，完成专科完整检查，把真正的原因找出来。

● 自己不可擅自停药，任何中断抗血小板方案的决策必须经专业医生评估后作出。

● 对长期用药患者，血尿和蛋白尿是药物性肾小球损害最易捕捉的早期信号，应纳入用药期间的常规筛查项目。

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（作者为临床药师，本文基于药学门诊案例改编，旨在科普用药安全知识。如有用药问题，请咨询专业医疗人员或前往药学门诊。本故事配图皆为 AI 随机创作，患者人物形象并非真实存在，如有雷同，纯属巧合。）

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撰稿周佳

编辑 过晓雯

审校祁佳、田怀平

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