百万医疗险以高血压未如实告知多重拒赔？一审判决获赔6.5万元

专业 · 严谨 · 高效 · 保险拒赔律师

百万医疗险中，保险公司以投保前未如实告知高血压及神经官能症为由解除合同并拒赔再生障碍性贫血的，若未告知事项与确诊疾病之间无因果关系，法院通常认定保险公司应赔付。

一

案件概况与案情经过

本案系一起因保险公司以投保前未如实告知高血压及神经官能症为由解除合同并拒赔再生障碍性贫血引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付6.5万

2023年4月，刘某的家属通过支付宝平台为其投保互联网百万医疗保险及互联网重大疾病保险，医疗险基本保额400万元，重疾险保额1万元，保险期间1年，后续续保一年。

2024年起，刘某因血小板减少、全血细胞减少在多家医院就诊，先后被诊断为重度再生障碍性贫血，累计支付大量医疗费用。刘某申请理赔后，保险公司调查发现其数年前曾因高血压II（中危）、神经官能症就诊，遂以“投保人未如实告知”为由解除保险合同并退回保费，对医疗险与重疾险均拒绝赔付。

何帆律师团队接受委托后，整理委托人提供的投保记录、病历资料、理赔沟通记录等证据材料，依法向法院提起诉讼。

二

保险公司拒赔理由

保险公司主张五点理由：

第一，投保页面及电子保单健康告知均以加黑加粗字体询问“高血压2级及以上”“精神疾病”等，投保人未如实告知。

第二，保险公司已发出解除通知并退还保费，合同已经解除。

第三，医疗险年度免赔额1万元，部分门诊费用不属责任范围，未用医保结算的仅按60%赔付。

第四，合同约定认可医院为二级以上公立医院，部分检测费用不属保险责任。

第五，刘某的血常规指标未满足条款约定的重型再生障碍性贫血标准，不承担重疾保险金。

三

律师代理策略与调解结果

何帆律师团队从免责条款效力、因果关系认定和就诊医院限制三个维度展开论证。

免责条款不生效

保险公司据以拒赔的免责条款、1万元免赔额、重疾定义限制等条款，均属免除或减轻保险人责任的格式条款。互联网投保中，保险公司未能举证证明投保时已以明确、合理方式就上述条款向投保人履行提示与明确说明义务。根据《保险法》第十七条第二款规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。相关免责条款不生效，赔付不受免赔额限制。

无因果关系

保险公司主张的未告知事项（高血压II、神经官能症）与刘某本次住院治疗的重度再生障碍性贫血分属不同病因，不存在医学上的因果关系。根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。高血压和神经官能症不会导致再生障碍性贫血，不足以认定原有疾病对本案保险事故的发生有严重影响，保险公司据此全盘拒赔缺乏依据。

就诊医院限制

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在约定医疗机构治疗拒赔的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。除个别无法证明必要性的检测费用外，其余在认可医院住院及住院前后期限内的合理医疗费用，均应纳入赔付范围。

四

裁判结果

广东省中山市第二人民法院经审理作出判决：保险公司应于判决生效之日起七日内向刘某赔付住院门诊费用55,648.17元及重大疾病保险金10,000元，合计65,648.17元；案件受理费由原告与保险公司按比例分担。案号(2025)粤2072民初37452号。

本案明确了保险公司以未如实告知为由全盘拒赔须以已履行提示说明义务且既往病史与事故有严重影响为前提的裁判规则。

五

核心法律问题与FAQ

投保前有高血压未告知，确诊其他疾病后能理赔吗？

取决于未告知事项与确诊疾病之间是否存在严重影响关系。如果高血压与确诊的疾病（如再生障碍性贫血）分属不同病因，不存在医学因果关系，保险公司不能仅以未如实告知为由全盘拒赔。根据《保险法》第十六条，保险人免除责任需要满足“对保险事故的发生有严重影响”的条件。

互联网保险的免赔额条款一定有效吗？

不一定。免赔额条款属于减轻保险人责任的格式条款，保险公司应当就此类条款向投保人履行提示和明确说明义务。在互联网投保中，如果保险公司未能以可回溯方式证明其对免赔额条款进行了显著提示和明确说明，该条款对投保人不产生法律效力，赔付不受免赔额限制。

保险公司解除合同后还能恢复保障吗？

通过法律途径有可能恢复。如果保险公司解除合同的理由不成立（如未告知事项与确诊疾病无因果关系、免责条款未履行提示说明义务而不生效等），被保险人可以诉请法院确认解约行为无效。法院在审理中会综合审查保险公司的解约理由是否具备法定构成要件。

六

律师实务建议

结合本案办理经验，被保险人在遭遇同类拒赔时应注意以下实务要点。

其一，投保时保留完整证据。包括投保页面的每一页截图、健康告知的勾选记录、保费支付凭证等。这些证据在理赔争议中是判断告知义务范围和提示说明义务履行的关键。

其二，收到拒赔通知后及时行动。要求保险公司提供书面拒赔通知和具体的拒赔条款依据，不要仅凭口头通知。注意保险法规定的两年不可抗辩期和三十日解除权行使期限。

其三，涉及合理医疗费用认定、医保结算比例争议、既往症告知边界等复杂法律问题时，建议尽早委托专业保险拒赔律师介入，避免因程序失误或证据不足影响维权效果。

每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同，本文内容仅为普法与案例分享，请勿直接照搬套用。

本文为普法与案例分享，不构成具体法律意见。每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，裁判与调解结果会因个案具体情况有所不同。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

作者：何帆律师

厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，执业证号15201202010253856，专注保险拒赔维权。前法院员额法官，审理过数百起保险纠纷案件；前头部保险公司法律顾问，深谙保险公司核赔逻辑。独创“法律+医学+证据”三维办案体系。985高校法学院毕业，硕士研究生。全国异地办案免差旅费，全风险代理（前期不收费，败诉不收费），可垫资诉讼费。联系18096002027。