辽宁
本文转自2026-08-26 13:30·码头青年，若有侵权，联系即删！
8月24日，呼和浩特市委书记于会文在当地养老机构和基层卫生院调研时说，医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，一分一厘都容不得蛀虫啃食。他还提出，决不允许把群众当“提款机”，决不允许把医院当成“生意场”。
这番话态度鲜明，也说出了许多患者的感受。看一次病，从抽血、拍片到各种检查，患者通常不知道哪些必须做，哪些可以不做。医生开了单，大多数人只能照办。等到账单出来，即使心里有疑问，也很少有人有能力判断其中是否存在过度检查。
类似问题已经整治多年。药品加成取消了，耗材集采推开了，医保飞行检查和医疗反腐也一直在进行。可国家医保局2024年仍然承认，违规收费、串换项目、过度诊疗和套餐式多收费等问题多发。2026年上半年，全国医疗机构自查退回医保基金72亿元。内蒙古也在8月宣布对公立医院、民营医院和零售药店进行拉网式清查。
这么多年，各种检查和反腐一直在搞，但问题却没有消失，原因不能都归结为个别医生和院长贪心。
骗保和过度医疗是两类问题。虚构病人、伪造病历、串换药品、虚假住院，证据比较清楚，查到以后可以追缴、处罚，严重的可以移交司法机关。过度检查和超量用药却常常处在灰色地带。同一种疾病可以有不同的检查方案，医生也可以用排除风险解释自己的选择。
医院为什么会不断增加检查和治疗项目？还与公立医院的收入结构有关。许多公立医院要依靠医疗服务收入承担相当一部分人员、设备和日常运行成本。药品加成取消以后，如果财政补偿、医疗服务价格和医生薪酬没有及时补上，收入压力就可能转向检查、耗材和治疗项目。
医院购买一台大型设备，要承担采购、维护和人员成本。设备开得越多，成本越容易收回来。一个科室如果还把业务收入和绩效奖金联系在一起，医生就会多开检查、多做项目，因为这样的话，科室和个人都能增加收入。只要求医生提高认识，是不现实的。
过去的医保主要按项目付费，医院做一个项目便结算一个项目。做得越多，收入越多。现在全国已经推行DRG和DIP，逐步改为按病种付费，同一种疾病大致确定一个支付标准，医院增加不必要的检查，费用便可能由自己承担。
这种改革可以减少一些过度医疗，但也产生了新的规避办法。有的机构可能提高疾病编码，把普通病例写得更加复杂。有的可能分解住院，或者把医保不再支付的费用转给患者。国家医保局2026年的监管文件，已经把高编高套、分解住院和转嫁费用列为重点。
这也是于会文强调大数据筛查和跨部门联合执法的原因。内蒙古可以把不同医院同一病种的检查次数、住院天数、药品耗材使用和医保费用放在一起比较。某家医院某项检查明显高于同级医院，某名医生开的药长期超过正常范围，系统就可以预警，再由专业人员调阅病历核查。
以前都是人工筛查，工作量太大，很多问题都发现不了。现在AI可以解决很多问题，这是科技进步带来的好处。
处罚也要落到个人，才能有效解决问题。医院被查出问题后，如果只是退回医保基金或者缴纳罚款，成本最后仍可能由医院承担，作出决定的人却没有多少损失。只有把医保支付资格与医生个人绑定，对违规人员记分、暂停或者终止医保支付资格，这样约束会更有针对性，也会更加有效。
检查结果互认也可以在自治区内加快推进。患者在基层卫生院已经做过检查，转到上级医院后，只要结果符合质量要求，就不必重新做一遍。医保部门还可以公开不同医院常见病种的费用、检查次数和住院时间，让异常数据接受社会监督。
不过，内蒙古无法靠一次集中整治解决全国医院都存在的收入机制问题。医保支付标准、医疗服务定价、公立医院财政补偿、医生薪酬和职称考核，都涉及全国性的医疗改革。自治区可以先查处虚假住院、伪造病历等违法行为，也可以试行新的支付和考核办法，但这些改革最终还要得到国家政策和财政制度的支持。
如果要求医院少开不必要的检查，那么减少的收入由什么补上？这个问题不解决，医院依然会想办法通过其他手段从病人身上赚钱。只有把诊疗、手术、护理等体现医务人员劳动的服务价格，进行合理调整，政府对基层医院和承担公益任务的公立医院也要提供稳定补偿，让医生的收入应更多取决于医疗质量、患者恢复和合理用药，这样才能彻底解决那些顽疾。
医院里的“蛀虫”当然要查。与此同时，医院依靠增加检查和项目维持收入的办法也要改。否则，一轮专项检查结束后，明显的骗保行为可能暂时收敛，过度医疗仍会换一种方式存在。内蒙古如果能把查案、支付改革、财政补偿和医生考核放在一起推进，才有可能为这个全国性的难题提供一份有用的地方经验。
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