幽门梗阻并腹膜转移ⅳ期胃癌转化治疗分享

关键词：胃癌、晚期、MSS、HER2阴性、KRAS突变

汇报者：福建省肿瘤医院-肝胆胰胃肠内科-李惠

李惠教授

MDT讨论嘉宾：福建省中医药大学附属人民医院-肿瘤内科-房文铮、福建医科大学附属第一医院-胃肠外科-朱广伟、福建省肿瘤医院-胃外科-王益

福建肿瘤医院胃肠MDT团队

一、病例介绍

患者基本情况

患者：男，63岁

就诊时间：2020年9月

主诉：反复进食后呕吐1个月

既往史/家族史：无特殊

ECOG：1分 体表面积 1.65 BMI 21

入院查体：一般情况尚可。左锁骨上区未触及肿大淋巴结。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；上腹部轻度膨隆，可见胃型及蠕动波，振水音阳性。肝脾肋下及剑突下未触及肿大。全腹未触及明显包块。肝区、肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音约5次/分。肛诊未及明显占位性肿物。

现病史：2020.08当地医院胃镜：胃窦粘膜弥漫性水肿，环周粘膜不规则破坏。幽门口变形狭窄。病理(20200827）：低分化腺癌。

治疗经过

基线检查——2020-08-28 CT

1.考虑胃窦癌并幽门梗阻、腹腔淋巴结转移；2.腹膜增厚，考虑转移可能；3.考虑肝多发血管瘤；4.胆囊息肉；5.考虑左肺上叶、下叶支扩并感染；6.双肺小结节，建议密切随访。

基线检查——2020.9.1 PET-CT

1.①胃窦部胃壁不规则增厚，最厚处约2.0cm，局部狭窄达幽门，FDG摄取增高，SUVmax7.9，局部向前与胰头分界欠清晰，相应胃周脂肪间隙见散在淋巴结，大者短径1.0cm，FDG轻度摄取，SUVmax2.4；②胃窦周围散在淋巴结，葡萄糖代谢轻微增高，转移可能； ③腹膜略增厚，葡萄糖代谢未见增高，建议密切随诊；

2.①考虑左肺炎症；②双肺野散在微小结节，葡萄糖代谢未见增高，考虑炎性结节。

当地医院行幽门支架置入术，但支架置入术后仍反复腹胀及进食后呕吐。转诊我院（福建省肿瘤医院），予以营养评估及积极营养支持、肺炎抗感染处理。

腹部彩超：胃幽门胃壁增厚(倾向胃癌，uT4a)。

消化道造影：考虑幽门支架置入后造影剂通过受阻伴胃潴留。

癌胚、HB指标正常。

肿瘤标志物：CEA：3.7；CA199：12.6；CA724：13.8。

第一次MDT讨论

问题：基于患者当前症状及辅助检查，初步诊断“胃窦腺癌累及胰腺伴腹腔种植转移伴幽门梗阻（cT4bN+M1 IV期）”。下一步治疗方案该如何进行？

讨论内容：

影像科：考虑胃窦癌并幽门梗阻、腹腔淋巴结转移，腹膜增厚，考虑腹膜转移；

核医学科：PET-CT提示原发灶与胰腺关系密切，T4b可能；腹膜无明显F18高摄取，有条件可外院行FAPI显像；

营养科：NRS2002评分 3分，PG-SGA评分 5分，属于中度营养不良。需行营养支持治疗，以肠内营养为主，部分肠外；

内镜室：患者外院行支架置入后仍反复腹胀伴呕吐，考虑局部幽门水肿明显，支架无法根本解决进食问题，可考虑鼻饲管或胃空肠短路等；

胃肠外科：目前患者支架置入后仍无法进食，患者对鼻饲管抗拒，可考虑手术探查明确分期及进一步明确PCI指数，并行胃空肠吻合术；

肿瘤内科：该患者可考虑进一步改善营养后，进行抗肿瘤治疗。

讨论总结：1.诊断：胃窦腺癌累及胰腺伴腹腔种植转移伴幽门梗阻（cT4bN+M1 IV期）；2.先行腹腔镜探查，胃空肠吻合术。

手术（腹腔镜探查+胃空肠吻合术）

2020.09.11在全麻下行“腹腔镜探查+胃空肠吻合术”。

术中探查见：腹盆腔无腹水，大网膜可见数个直径约1-3mm灰白色种植结节，壁层腹膜、肝脏、脾脏、盆底腹膜未见明显转移灶，胃窦可及一浸润溃疡型肿物(BorrmannIII型)，约5*4cm大小，侵及浆膜，与胰腺界限不清，胃幽门梗阻，胃体腔扩张，胃周未见明显肿大淋巴结。 PCI指数<6分。

手术（胃-空肠短路吻合术 ）

2020-9-11术后病理报告（20-16640)：(网膜结节1)纤维结缔脂肪组织。(网膜结节2)送检网膜组织，表面可见极少量上皮样细胞，结合病史及免疫组化，符合胃腺癌。 IHC:CK(+)，CK7(-)，CK20(-)，Villin(+)，CDX-2(+)，CDH17(+)， CK5/6(-)，MSH2(100%+)，MSH6(100%+)，MLH1(100%+)，PMS2(100%+)，Ki-67(95%+)，CerbB-2(0)。PDL1(28-8) CPS=3 原位杂交:EBER(-)。

基因检测

检测结果：

1.靶向药物相关基因检测结果：检测到KRAS基因变异，变异类型为错义突变，变异结果为外显子2p.G12V（c.35G>T），突变丰度为4.3%。

2.肿瘤突变负荷（TMB）：肿瘤突变负荷2.88 Muts/M，分级为肿瘤突变负荷低（TMB-Low）。

3.微卫星不稳定（MSI）及错配修复（MMR）基因检测结果提示：（1）微卫星不稳定（MSI）的检测结果提示为：MSS；（2）错配修复（MMR）基因检测结果提示为：未检出错配修复相关基因的致病性突变。

第二次MDT讨论

患者术后进食正常，体重增加并营养状态改善，肺炎控制。

诊断：胃窦腺癌(HER2-、PDL1+ CPS=3 MSS/TMB-L、EBER-）累及胰腺伴腹腔种植（P1a）胃空肠吻合术后（T4bN+M1 IV期）。

建议：积极抗肿瘤治疗。

药物治疗

2020.09.28-2021.02.03予“SOX+靶向治疗+免疫治疗”三周方案治疗6周期。

化疗期间不良反应：2度骨髓抑制、1度皮疹、1度口腔溃疡、1度手足综合征。经积极升白、对症治疗后好转。

2020-12-02CT

1.胃窦癌并腹腔转移伴胃-空肠短路吻合术后化疗后较前退缩；2.考虑肝多发血管瘤；3.胆囊息肉；4.原腹膜增厚结节消退；5.考虑左肺上叶、下叶支扩并感染较前明显吸收。

2021.03.03 CT

胃窦癌并腹腔转移伴胃-空肠短路吻合术后化疗后与前相仿。

2021.3.7 PET-CT

2021.3.7"胃癌治疗后"与2020-09-01旧片（P38157）对比：

1.胃窦壁增厚累及幽门病灶较前退缩、葡萄糖代谢水平较前减低，考虑肿瘤活性部分受抑制。幽门区胃壁厚约0.8cm，放射性摄取增高，SUVmax4.9（原最厚处约2.0cm，SUVmax7.9）。胃壁与胰腺分界隐约可见。胃周脂肪间隙淋巴结较前退缩，大者短径0.7cm，均未见放射性摄取增高（原大者短径1.0cm，SUVmax2.4）。腹膜略增厚，部分失脂肪密度，未见明确FDG摄取。腹水征阴性。

2.①左肺炎症基本吸收；②双肺野散在微小结节，葡萄糖代谢未见增高，建议随诊；③纵隔及双肺门淋巴结，与前相仿。

内镜检查

2021.3内镜下见黏膜水肿，结节样增厚，病灶评估PR

胃镜病理：(胃)幽门型胃粘膜示中度慢性炎(活动)，局部间质淋巴组织增生。IHC: CK，CK8/18(上皮+)，LCA(淋巴细胞+)。

第三次MDT讨论

问题：在本例起始MDT定性为T4bN+M1(P1a)且存在幽门梗阻的背景下，本团队采取了“先解除梗阻（胃-空肠短路）→ SOX+免疫+靶向系统治疗”，至2021-03-07复评PET-CT与影像提示原发灶及腹膜结节显著退缩。此时应当：A）继续系统治疗以追求更深的病理缓解B）抓住窗口期转入手术。

MDT讨论内容：

影像科：目前影像学上看胃窦原发灶退缩、淋巴结退缩，腹膜结节消退良好；

核医学科：PET-CT比较原发灶及淋巴结均退缩、SUV值明显下降，与胰腺有一定间隙；

肿瘤内科：该患者免疫靶向化疗后，肿瘤退缩良好；

胃肠外科：经积极抗肿瘤治疗后患者进食好，体能明显改善，影像及PET-CT明确看到原发灶、淋巴结及腹膜退缩，可考虑再次手术探查。

腹腔镜检查

2021-03-17在全麻下行“腹腔镜检查”，术中探查：胃空肠短路术后改变，腹腔内无腹水，膈肌、大网膜、小网膜、肝脏、脾脏等均未见明显转移灶，胃窦可见质硬肿物。范围约4*3cm大小，侵出浆膜外，肿物与横结肠、十二指肠降部及胰头关系密切，胃周未见明显肿大淋巴结。

遂行“远端胃联合横结肠、胰十二指肠切除术”

术后病理：（胃窦）原胃癌化疗后切除标本，胃窦粘膜固有层内见少量中低分化腺癌残留，粘膜下层、肌层及浆膜层可见纤维组织增生伴炎症细胞浸润，未见癌细胞（治疗反应：TRG1级）；未见明显脉管内癌栓及神经侵犯。胃切端、十二指肠切端、胆总管切端、胰腺切端及横结肠两切端未见癌；胰腺及横结肠未见癌侵犯，横结肠浆膜面纤维组织增生，间质水肿，淋巴结29个未见转移癌。

术后诊断：ypT1aN0M0 IA期

术后辅助治疗

术后治疗方案：”奥沙利铂+替吉奥+免疫治疗+靶向治疗”3周方案治疗4周期。

II度骨髓抑制及III度药物性肝损伤，予以糖皮质激素保肝及升白后好转。

患者后续予“替吉奥”维持治疗半年后停药进入密切随访。

随访至今：患者无肿瘤复发及转移。

治疗经过小结

二、病例讨论

问题1：请谈谈您对这例胃癌转化治疗成功案例的看法？

福建省中医药大学附属人民医院-肿瘤内科-房文铮：

本病例选用SOX联合靶向、免疫作为晚期胃窦腺癌累及胰腺伴腹腔种植转移伴幽门梗阻（cT4bN+M1 IV期）的转化治疗方案，是一次立足患者临床特征与循证依据的实践探索。该患者为MSS、HER2阴性、PD-L1 CPS=3，KRAS突变，单纯化疗有效率有限，联合免疫与阿帕替尼抗血管靶向治疗，目的是提升肿瘤退缩深度，争取实现降期后R0切除。从临床结局看，方案取得显著疗效，原发灶、腹膜转移病灶明显退缩，最终获得TRG1的病理缓解，证实对于PCI＜6分的局限腹膜转移胃癌，该强化联合转化模式具备可行性。免疫+化疗+抗血管靶向三者联合，在晚期胃癌转化治疗中具备协同增效价值。化疗直接杀伤肿瘤细胞，抗血管靶向可改善肿瘤微环境、促进免疫细胞浸润，免疫药物进一步激活抗肿瘤免疫，能够提升肿瘤退缩深度，提高低PCI腹膜转移患者的R0切除机会，本例即实现TRG1深度病理缓解。但该方案尚不属于标准指南推荐，属于探索性治疗，多重药物叠加会升高骨髓抑制、肝损伤等不良反应风险，对患者体能、营养状态要求较高。临床需严格筛选适合人群，依托MDT权衡获益与风险，即便影像评估效果理想，仍需腹腔镜探查评估腹腔真实状态，审慎把握手术窗口期，不能盲目将三药联合推广至所有晚期胃癌患者。

福建医科大学附属第一医院-胃肠外科-朱广伟：

这是一例cT4bN+M1、P1a腹膜转移伴幽门梗阻的IV期胃窦腺癌治疗的病例，整体诊疗流程有诸多值得借鉴的亮点。病例全程坚持MDT多学科协作，在疾病各个关键节点开展多学科讨论，初始患者幽门支架置入后梗阻仍未解除，并未直接开展抗肿瘤治疗，优先通过腹腔镜探查+胃-空肠短路吻合术解除消化道梗阻，获取腹膜转移病灶标本，完善免疫组化及基因检测，结合营养支持、肺部感染控制改善患者身体状态，为后续系统治疗奠定基础。检查结果：患者MSS、HER2阴性、PD-L1 CPS=3的分子特征，建议积极抗肿瘤治疗。该病例采用SOX化疗联合靶向、免疫的转化治疗的三周方案，治疗6个周期，治疗期间规范管理骨髓抑制、皮疹等不良反应。治疗后采用CT、PET-CT、胃镜病理多维度进行疗效评估，显示胃窦壁增厚累及幽门病灶较前退缩、葡萄糖代谢水平较前减低，考虑肿瘤活性部分受抑制。在复评PET-CT与影像提示原发灶及腹膜结节显著退缩。此时考虑应当：1，继续系统治疗以追求更深的病理缓解，2，抓住窗口期转入手术。所以第三次经MDT讨论，评估后再次腹腔镜探查，进行“远端胃联合横结肠、胰十二指肠切除术”，术后病理达ypT1aN0M0、TRG1级，获得深度肿瘤缓解。术后继续给予辅助治疗，积极处理药物性肝损伤等不良反应，后续替吉奥单药维持治疗后严密随访，最终实现长期无瘤生存。该病例充分体现，对于PCI较低的有限腹膜转移晚期胃癌，先减症改善一般状况，再开展转化治疗，适时把握手术机会，可将原本不可根治的晚期肿瘤实现长期控制，同时也客观反思免疫治疗时代影像学评估无法完全替代病理及腹腔镜探查的现实问题，为同类患者诊疗提供优秀示范。

福建省肿瘤医院-胃外科-王益：

从外科视角来看，该病例是晚期伴有限腹膜转移胃癌转化外科治疗的优秀实践，充分体现外科在晚期胃癌全程管理中的多重角色，并非只做根治切除手术。患者初诊为cT4bN+M1伴幽门梗阻，外院支架解除梗阻失败，外科没有急于追求根治手术，优先选择腹腔镜探查联合胃-空肠短路术，这一步处理极具临床价值。一方面解决进食梗阻这一临床急症，改善患者营养状态，为后续系统转化治疗创造身体条件；另一方面通过术中直视完成精准PCI评分，获取腹膜转移组织标本，明确P1a、PCI＜6分的寡转移状态，弥补CT、PET-CT对微小腹膜转移诊断不足的短板，为后续整体治疗策略提供关键依据。

经过多药联合转化治疗肿瘤显著退缩后，外科团队没有仅凭影像学PR就直接实施根治手术，再次开展腹腔镜探查，实地评估腹腔腹膜、周围脏器侵犯情况，客观识别肿瘤仍存在胰头、横结肠浸润，果断开展联合脏器切除，最终达成R0切除，术后取得TRG1良好病理退缩。这体现外科医生充分认识影像学的局限性，影像缓解不能等同于病理根治，二次腹腔镜探查是筛选手术候选人的重要手段。

同时该病例也带给外科思考：对于胃癌腹膜转移，外科要区分减症手术与根治性转化手术的指征，PCI＜6分的局限腹膜转移才是转化手术的合适人群，不可对广泛腹膜转移盲目开展激进联合脏器切除。即便成功R0切除，因术前存在腹膜转移，术后仍要重视辅助治疗与长期密切随访。外科需要主动融入MDT模式，把握减症、转化、根治手术的时间窗口，平衡手术获益与创伤，为部分原本不可治愈的晚期胃癌争取长期生存机会。

病例来源：福建省肿瘤医院

编辑：三一

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