同事的婆婆病理有40%高危亚型，术前我却极力建议其不要切肺叶！

前言：临床上大部分的观点都应该是含高危亚型的或有高危因素的要切肺叶、侵犯胸膜的要切肺叶、实性密度的肺结节要切肺叶。但肿瘤的生物学行为才是决定预后的最关键因素，如果肿瘤恶性程度很高，手术时已经存在微转移，不管怎么也不可能通过扩大切除范围来达到治愈的目的。传统TNM分期主要基于“肿瘤大小、淋巴结转移有无、远处转移有无”三个维度来评估分期的早晚。其中肿瘤大小最为确切；淋巴结有无转移视术后清扫下来的病理化验，这与清扫的彻底性、微小转移时病理的诊断水平密切相关；远处转移也是基于术前影像学检查，但微观层面的血行微转移以散在癌细胞事实存在而仍不足以形成影像学可见的结节或肿块时就是逻辑上的灰色与不确定的地带。我此前提的“真早期与伪早期”也就是针对这一领域的临床决策工具。今天分享的这个病例是一位同事的婆婆，术前考虑必是浸润性癌，且危险性不低，但在术前沟通中，我却极力主张仍只做楔形切除加淋巴结采样（或清扫）。

病史信息：

患者，女性，68岁。

主 诉：发现左肺下叶结节1周。

现病史：患者1周前因发声困难至城北院区查肺CT示：左肺下叶（SN303，IM88）结节，较前（2023-07-06）新增，后查胸部增强CT：左肺下叶背段结节，周围型肺癌首先考虑，建议穿刺活检。现患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻等不适，为求进一步治疗，拟“肺部阴影”收住入院。 病来，患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便无殊，体重未见明显增减。

影像展示与分析：

先来看2026年7月的影像：

病灶出现，位于左侧叶间裂处，轮廓模糊，紧贴叶裂处密度高，绿色箭头处很淡，整体轮廓欠清。

实性部分密度高且牵拉叶间胸膜，绿色箭头处的磨玻璃很淡，且边缘欠清晰，不是很像肿瘤的磨玻璃成分。但实性部分边缘有毛刺或棘突，是明显似恶性的。

绿色箭头处是淡磨玻璃，像是少许阻塞性病变似的，实性部分密度高，有收缩力，边缘不平。蓝色箭头是左侧斜裂，可见被牵拉明显。

实性结节有一定膨胀性，细看越过了叶间裂影响到上叶去了。

上图更明显，天蓝色箭头处闰灶已经突破叶间裂到了上叶的肺实质处，结节表面细毛刺明显，胸膜牵拉典型，整体膨胀性也明显。

毛刺征以及血管征均典型。

结节表面不平，毛糙，叶间裂处偏高密度略向肺门侧延伸。

叶间裂稍有增厚影响，此层已经不侵及上叶了。病灶边缘仍是毛糙不平的。

显示实性结节伴边缘毛刺，邻近少许磨玻璃成分，此层距叶间裂已经有少许间隙，叶裂略增厚。

病灶实性，此层面离胸叶间裂近。

结节边缘区域似有较明显的增粗血管走行。

确实像是血管进入并有异常增粗。

血管增粗与管壁毛糙不清晰，其与结节没有间隙。

纵隔窗可见。

PET-CT提示左下背段结节，代谢增高，考虑恶性病变；纵隔两侧肺门稍大淋巴结，代谢增高，考虑炎性反应改变可能性大。他处未见确切考虑转移的病灶。

再回头找前一次的CT检查是2023年7月的：

对着2026年7月的位置仔细寻找，找到红色箭头处极微小不确切是肿瘤的结节，上下层面连续看它确实是一微结节，不是血管截面。位于也与后来的肿瘤所在符合的。

临床考虑：

1、诊断问题：这个病灶实性密度伴周围少许磨玻璃成分，边缘毛糙不平有细毛刺与棘突征、有血管征以及胸膜牵拉，整体显得有膨胀性与收缩力。而且突破叶间胸膜侵犯邻近上叶。不看2023年时的微小结节发展而来，也必是恶性的，而且是侵袭性强、危险性高的类型。这基于：一是实性密度；二是从3年前点状微小到现在这个大小，进展算是较为迅速的；三是病灶小而聚齐诸多恶性影像特征；四是仅约1厘米多点却有侵犯穿透叶间胸膜达邻近上叶的能力。所以我的考虑是浸润性癌并含高危亚型。

2、手术问题：由于PET做了未提示远处转移，局部可切除，当然首选是要手术切除的。但在手术方式的选择上，到底应该楔形切除、肺段切除还是下叶切除，这是值得探讨与医患共同决策的。当然不管何种术式都得切除邻近受累的上叶。此灶伪早期的可能性大于真早期，但对于不同手术方式的考量仍可参照我此前的总结：

但与此表格内情况不同的主要就是：侵犯了上叶。我的想法仍主要是病灶位置非常边上，楔形切除只要切掉一点点肺组织，肺功能的损失以及生活质量几无影响，而且对术后需要时的辅助治疗耐受性会更好。虽然很可能含高危亚型与有可能伪早期，但若事实上真的存在血行微转移的伪早期，切除左下叶加上叶部分切除（受累部分）并不能解决远处已经存在微转移的问题，局部的多切了不能改变预后不良的终局。

3、与患者家属（同事）的沟通，并建议采取更保守的手术方式：

先把我此前有关真伪早期以及保守理念的公众号文章推送给同事，请她有空看看并与家里人商量选择决定。

再将前面的这表格发给她，用以说明不同术式的利弊与后果。

最后结果：

同事经过商量后，在充分理解不同术式与选择利弊的情况下，选择相信我们的判断与建议，并胸腔镜下左下叶部分切除加上叶部分切除加淋巴结采样（或纵隔淋巴结清扫）：

镜下看肿瘤位于下叶背段，但跨过叶间裂侵犯上叶相应部位。上图蓝色箭头是病灶，黑色箭头部分是上叶组织，两者之间粘着的是叶间裂处。

上图剖面观，左侧少许肺组织是上叶的，肉眼也见上叶处同样见灰白肿瘤。

常规病理出来示：浸润性腺癌，长径1.2厘米，腺泡型60%，复杂腺休20%，实性20%，由于越过叶间胸膜，所以必是PL2,淋巴结采样阴性。

后续交流：

手术下来第一时间与同事联系，说明术中所见情况及考虑。全胸腔多处粘连，纵隔淋巴结采样而未系统性清扫。

由于PL2，侵犯上叶，建议术后基因检测与辅助治疗。此时其实是否完全清扫淋巴结从而判定是否存在淋巴结转移，已经不影响术后治疗的决策。

基因检测示存在EGFR突变。建议后续到呼吸内科或肿瘤内科进行术后辅助治疗。

感悟：

今天这个病例是个非常纠结的病例，主要是术前依影像所见与三年前微小结节的情况已经表明恶性程度高，伪早期可能性大。此时是依大多数医生的意见行左下叶切除加上叶部分切除，还是更保守的做左下叶楔形切除加上叶受累部分切除？多切是否真能获益不单是我所要考虑的问题，更关键的是患者及家属能否同频理解认可。所以基于“伪早期多切无益”的观点，充分沟通与让患方自主选择何种术式才行，但我们要负责解释清楚其内在的逻辑关系与不同的利弊。此外今天分享的这个病例病灶小而却侵犯邻近肺叶，反映的是局部的侵袭性强，这是否等同于远处转移的能力必强？或者是否表明必真的已经存在血行微转移，是伪早期？两者之间或许仍存在不确定与模糊的地带的。也就是说，虽含高危且局部侵袭性高，事实上仍是真早期的可能还是有的。再者，侵破了叶间胸膜，存在胸膜种植转移的可能性，则同样增加伪早期的概率。今天此例的临床思辨与医患共同决策，最后采取的诊疗方案其实是个有异于常规传统的决策的，但这也正是个体化诊疗决策的典范之作。但愿此例事实上仍是真早期，这样的决策保住更多肺功能；也原若是伪早期，这样的决策维护了更高的生活质量与后续治疗的耐受性且事实上没影响生存期。