广州市“7·5”简易升降机坠落伤人瞒报事故

广东省广州市“7·5”一般起重机械坠落事故调查报告

一、基本情况

　　2023年7月5日上午11时30分左右，广州市黄埔区峻峦Ｘ街2号101房建筑物内发生一起简易升降机（以下简称“涉事简易升降机”）坠落事故，造成广州市星ＸＸ有限公司一名员工严重受伤，直接经济损失177.1万元，事后相关单位及责任人员未向市场监管、应急等负有安全监管职责的部门进行事故报告，存在瞒报事故情况[1]、[2]。

　　2025年10月9日，广州市市场监督管理局接到群众举报反映该宗事故，该宗事故无人死亡，依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规章，经广州市人民政府批准，广州市市场监督管理局依法适用简易程序，邀请特种设备行业专家等组成广东省广州市“7·5”一般起重机械坠落事故调查组（以下简称“调查组”）进行调查。调查组委托广州市特种设备事故调查技术中心开展了技术鉴定，并由调查组中三名技术专家组成专家组进行了技术分析和鉴定。

　　调查组通过现场检查、调查取证、技术分析和鉴定、查阅资料等，调查了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对事故防范及整改措施建议。

二、事故发生单位、人员、设备和相关建筑物情况

　　（一）事故相关单位及人员情况

　　1.广州市星ＸＸ有限公司（以下简称“星ＸＸ”公司），统一社会信用代码：91440101576ＸＸＸＸ，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人李复Ｘ，住所：广州市黄埔区峻峦Ｘ街2号101房自编第一层（以下简称“2号101房自编第一层”），成立日期：2011年5月28日。经营范围包括：图文设计制作；文艺创作；组织文化艺术交流活动；影视美术道具置景服务；租借道具活动；乐器批发；乐器零售；乐器维修、调试；租赁服务（不含许可类租赁服务）；办公设备租赁服务；营业性演出；艺术考级活动；等。

　　2.李复Ｘ，男，身份证号：42010ＸＸＸＸＸＸ，2011年5月28日至2016年8月31日、2025年3月4日至2026年2月26日任“星ＸＸ”公司法定代表人，2022年9月1日至2023年7月5日期间为ＸＸＸ学院员工，广州市黄埔区峻峦Ｘ街2号101房（以下简称“2号101房”）产权人之一，涉事简易升降机产权所有人、使用管理人。

　　3.李益Ｘ，男，身份证号：43030ＸＸＸＸＸＸ，自由职业者，2019年8月受李复Ｘ委托后，自行设计、制造、安装涉事简易升降机，无特种设备制造、安装许可资格。

　　4.李仕Ｘ，男，身份证号：42011ＸＸＸＸＸＸ，2016年8月31日至2025年3月4日任“星ＸＸ”公司法定代表人。

　　5.杨Ｘ，女，身份证号：43120ＸＸＸＸＸＸ，“星ＸＸ”公司正式员工，2022年9月1日入职，与公司签有合法有效的劳动合同，事故当日工作过程中于涉事简易升降机货厢内受伤，是本起事故的受伤人员。

　　（二）发生事故设备情况

　　涉事简易升降机是李复Ｘ于2019年8月左右决定安装，并出资委托李益Ｘ具体实施，初期主要用途为别墅装修、扩建期间运输建筑材料，装修完成后继续保留，产权归李复Ｘ所有，日常由李复Ｘ进行使用管理，有关技术参数、制造、安装、使用管理等情况如下：

　　1．发生事故设备性质

　　该简易升降机无铭牌、无型号、无产品合格证、无出厂编号、无额定起重量，3层3站，货厢最大有效面积（除去货厢中部凸起部分）为2.96㎡，以电动葫芦为动力装置，带动货厢沿导轨上下运行，有关情况如下：

　　（1）设备结构情况

　　该设备采用电动葫芦为动力，带动货厢沿井道内的两根圆形钢管做垂直运行，符合《特种设备目录》中简易升降机的结构特征。

　　依据专家组作出的技术分析和鉴定报告，该设备的井道、货厢、层门、安全保护装置、缓冲装置等多处不符合GB 28755-2012《简易升降机安全规程》规定，设备本体存在较大缺陷，导致涉事简易升降机经常处于严重不安全状态，在运载货物及载人时均具有较大风险。

　　（2）额定起重量情况

　　事故调查期间，涉事简易升降机的起升动力机构为环链电动葫芦，电动葫芦铭牌上显示额定起升重量为2t。2023年7月5日事故发生时涉事简易升降机的起升动力机构为钢丝绳电动葫芦，事故发生后钢丝绳断裂，然后又进行了更换，更换为环链电动葫芦，被更换的钢丝绳电动葫芦等部件没有保存。

　　此事故自2023年7月5日发生后直至2025年10月9日才报送至广州市市场监督管理局，瞒报时间约2年3个月，并且动力机构经过更换，无更换记录和原始资料，事故调查组综合认定此种情况属于GB 28755-2012《简易升降机安全规程》第6.1.2条中“无法判定额定起重量”情况。

　　（3）设备认定情况

　　依据《特种设备目录》及GB 28755-2012《简易升降机安全规程》第6.1.2条，对于无法明确额定起重量的设备，应按货厢最大有效面积确定其额定起重量。该设备货厢面积为2.96㎡，对应的额定起重量为0.787t，达到《特种设备目录》中简易升降机升降机的参数范围（0.5t以上），因此，调查组认定涉事设备属于《特种设备目录》起重机械分类中的简易升降机[3]、[4]、[5]。应当依照《中华人民共和国特种设备安全法》的要求进行强制监管。

　　2．设备制造、安装、检验情况

　　2019年8月左右，李复Ｘ在“2号101房”装修、扩建期间为运输材料方便，出资委托李益Ｘ在“2号101房”外墙安装一台简易升降机。

　　李益Ｘ此前曾在矿山参与过采矿工作，对矿井升降机的结构和原理有所接触，他接受委托后，自行采购电动葫芦、钢材等部件、材料，为李复Ｘ设计、制造、安装涉事简易升降机，并联系焊工进行具体施工组装，相关工作未委托取得《中华人民共和国特种设备生产许可证》的相关制造单位、安装单位进行，属于无证制造、安装特种设备[6]、[7]。

　　涉事简易升降机安装前未依照《中华人民共和国特种设备安全法》的要求办理施工告知手续[8]，安装过程未按要求进行监督检验[9]，使用过程未办理使用登记[10]及申报定期检验[11]。

　　（三）相关建筑物情况

　　经向广州市不动产登记部门查询，广州市黄埔区峻峦Ｘ街2号101房建基面积共130.540㎡，总层数2层，专有建筑面积349.0368㎡，规划用途为办公，产权人为李复Ｘ、梁ＸＸ。

　　“星ＸＸ”公司与李复Ｘ、梁ＸＸ签订房屋租赁合同，租用“2号101房自编第一层”作为公司经营场所，建筑面积139.616平方米，租赁期自2022年3月23日至2025年3月22日。涉事简易升降机安装于“2号101房”外墙。“2号101房”有进行扩建情况，涉事简易升降机位于扩建建筑物范围内，从外看无法看到。

　　（四）事故相关单位及人员安全管理情况

　　1．关于李复Ｘ管理简易升降机情况

　　涉事简易升降机安装完毕后，李复Ｘ作为产权人、使用管理

　　人，未审核该设备的出厂合格证、使用说明等基本常规性资料后

　　就投入使用。

　　在2019年8月安装完毕后至2023年7月5日事故发生期间，李复Ｘ未制定和执行与该设备有关的岗位责任制度、隐患治理制度、应急救援制度及操作规程等制度[12]。

　　涉事简易升降机安装完毕后，有使用该设备进行多次装修材料运输及多次载人情况，李复Ｘ未采取有效措施防止设备投入使用。

　　2．关于“星ＸＸ”公司安全教育、事故隐患排查情况

　　“星ＸＸ”公司租赁的“2号101房自编第一层”与“2号101房”的其他区域之间并无明显的物理分隔，李复Ｘ没有采取有效措施管控“星ＸＸ”公司的员工进出“2号101房自编第一层”外、属于“2号101房”的其他区域。

　　截至2023年7月5日之前，“星ＸＸ”员工有多次使用涉事简易升降机情况。“星ＸＸ”公司未有针对性对员工使用涉事简易升降机进行安全教育[13]，没有进行事故隐患排查及提醒[14]，未采取有效的管理措施。具体对员工杨ｘ而言，“星ＸＸ”公司未对杨Ｘ开展安全生产教育，未了解杨Ｘ在工作场所内有可能使用的涉事简易升降机的情形及开展隐患排查、安全提醒。

　　2023年10月，广州市黄埔区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定杨Ｘ受到的事故伤害，符合国务院《工伤保险条例》规定。

三、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年7月5日上午，杨Ｘ从工作项目把扬琴带回“星ＸＸ”公司，将扬琴归位，约11时30分左右，杨Ｘ从设备3层进入涉事简易升降机，进入涉事简易升降机后，站立于货厢中间位置（货厢内无其他货物），按下涉事简易升降机的遥控器，此时涉事简易升降机突然发生故障，无任何缓冲措施坠落至设备1层，导致杨Ｘ受伤。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生时，装修工人郑ＸＸ听到异常声响后，第一时间赶往现场查看，发现杨Ｘ躺于简易升降机货厢内并发出求救信号，随即拨打120急救电话，财务人员利ＸＸ听到巨大响声后也过来查看协助救援，120急救人员抵达现场接诊后，将杨Ｘ送往医院就诊。

　　（三）事故报告情况

　　事故发生后，李复Ｘ、李益Ｘ、“星ＸＸ”公司及其时任法定代表人李仕Ｘ均未向市场监督管理局、应急管理局等负有安全监管职责的部门报告事故情况，存在瞒报事故行为。

　　（四）善后处理情况

　　事故发生后，“星之海”公司协助杨Ｘ进行了住院治疗。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失情况

　　（一）人员伤亡情况

　　事故造成1人受伤，具体情况如下：

　　伤者杨Ｘ，女，“星ＸＸ”公司正式员工，经送医诊断，事故导致其严重受伤。

　　（二）设备损坏情况

　　涉事简易升降机钢丝绳断裂、货厢顶部装修板损坏，李益Ｘ在事故发生后将钢丝绳电动葫芦更换为环链电动葫芦。

　　（三）直接经济损失情况

　　截至2026年3月17日，本次事故已发生的直接经济损失为177.1万元（四舍五入后），主要包括已发生的医疗费用、补助和救助费用、歇工工资等。

五、事故发生原因和事故性质

　　（一）事故的直接原因

　　涉事简易升降机缺少下行超速保护装置及缓冲装置，货厢从三层急速下坠时无法可靠制停或缓冲防护，直接与地面冲击碰撞，造成人员受伤。

　　（二）事故的间接原因

　　1．日常维护保养缺失

　　涉事简易升降机自2019年8月安装以来，一直没有规范的日常维护保养制度，没有针对悬挂装置的磨损情况及其端部固定状况、主要安全装置状况、主要零部件的变形、裂纹、磨损情况等进行系统性检查，存在安全隐患。

　　2．使用管理混乱

　　涉事简易升降机是无证制造、安装的非法设备，未经监督检验及定期检验，未办理使用登记，长期存在严重安全隐患，自从2019年8月安装以来，多次有用于载物、载人的情况，一直没有得到有效管控，无开展针对性安全教育和风险隐患排查。

　　（三）事故的主要原因

　　1．李复Ｘ使用非法制造、安装、未经监督检验、未办理使用登记、未经定期检验的简易升降机，使用过程中未制定、落实日常维护制度及使用管理制度，是造成本次事故的主要原因。

　　涉事简易升降机制造安装后，李复Ｘ作为设备的产权人、使用管理人未核对涉事简易升降机的出厂合格证、使用说明等常规性材料，擅自将设备投入使用；设备使用期间未向特种设备安全监督管理部门办理使用登记手续，未制定安全管理制度及操作规程；未采取有效措施防止其他人使用无证简易升降机进行载货或载人。

　　2．李益Ｘ非法制造、安装涉事简易升降机，是造成本次事故的主要原因。

　　涉事简易升降机在井道、货厢、层门、安全保护装置、缓冲装置等多个方面不符合GB 28755-2012《简易升降机安全规程》强制要求，设备本体存在严重事故隐患。

　　（四）事故的次要原因

　　“星ＸＸ”公司安全教育及隐患排查缺失，是造成本次事故的次要原因。

　　“星ＸＸ”公司未对涉事简易升降机安全情况进行事故隐患排查，未对本公司员工杨Ｘ开展针对性安全教育，没有主动了解、识别杨Ｘ工作过程中有可能使用的设备情况，未对杨Ｘ等员工多次使用的涉事简易升降机安全情况进行事故隐患排查，导致隐患不能被及时识别、处理。

　　（五）事故性质认定

　　本次事故造成一人重伤，依照《中华人民共和国特种设备安

　　全法》《特种设备安全监察条例》规定，属于特种设备一般责任事故。

六、事故责任认定以及责任单位、责任人员的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等有关规定，建议对广东省广州市“7·5”一般起重机械坠落事故有关责任单位及人员作如下责任认定、处理：

　　（一）李复Ｘ。使用无证制造、无证安装、未经监督检验、定期检验及使用登记的特种设备，使用期间未落实日常维护措施，未对使用情况采取有效管理措施，发生事故后瞒报事故，对本次事故负有主要责任，建议由事故发生地黄埔区市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》等有关规定依法进行行政处罚；属于国家工作人员的，依法移交相关单位进行行政处理；构成犯罪的，相关涉嫌犯罪线索依法移送司法机关处理。

　　（二）李益Ｘ。无证制造、安装特种设备，发生事故后瞒报事故，对本次事故负主要责任，建议由事故发生地黄埔区市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》等有关规定依法进行行政处罚；构成犯罪的，相关涉嫌犯罪线索依法移送司法机关处理。

　　（三）广州市星ＸＸ有限公司。未对杨Ｘ开展安全教育，未有针对性地了解杨Ｘ在工作过程中使用的设备设施情况，未对杨Ｘ在“星ＸＸ”公司工作期间中多次使用的涉事简易升降机进行隐患排查及提醒，发生事故后瞒报，对本次事故负有次要责任，建议由事故发生地黄埔区市场监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等有关规定依法进行行政处罚。

　　（四）李仕Ｘ。事故发生时担任“星ＸＸ”公司法定代表人，未对“星ＸＸ”公司安全工作进行有效管理，发生事故后瞒报，对本次事故负有次要责任，建议由事故发生地黄埔区市场监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等有关规定依法进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

　　（一）全面落实相关隐患整改。李复Ｘ应立即停止使用非法制造、安装的涉事简易升降机，并以此为契机，深刻反思事故暴露出的深层次问题，从根本上扭转安全管理缺失的不利局面；李益Ｘ应深刻反思无证制造、安装涉事简易升降机的危害，不得继续制造、安装简易升降机；广州市星ＸＸ有限公司应当全面加强本单位日常运营相关设备设施排查，加强员工安全教育学习。

　　（二）强化特种设备源头监管与执法检查。市场监督管理部门应组织开展非法使用特种设备的排查整治行动。严厉打击非法安装、未经检验未办理使用登记证便擅自使用特种设备等违法行为。

　　（三）深化安全生产宣传教育与警示教育。市场监管部门应通过多种形式宣传特种设备安全法律法规，明确使用非法设备的严重危害，切实提升全社会的守法意识与安全风险辨识能力。

[1] 《中华人民共和国特种设备安全法》第七十条第一款 特种设备发生事故后，事故发生单位应当按照应急预案采取措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，保护事故现场和有关证据，并及时向事故发生地县级以上人民政府负责特种设备安全监督管理的部门和有关部门报告。

[2] 《中华人民共和国特种设备安全法》第七十条第三款 与事故相关的单位和人员不得迟报、谎报或者瞒报事故情况，不得隐匿、毁灭有关证据或者故意破坏事故现场。

[3] 《特种设备安全监察条例》第二条第一款 本条例所称特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器(含气瓶，下同)、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场(厂)内专用机动车辆。

[4] 《特种设备安全监察条例》第二条第二款 前款特种设备的目录由国务院负责特种设备安全监督管理的部门(以下简称国务院特种设备安全监督管理部门)制订，报国务院批准后执行。

[5] 《特种设备安全监察条例》第九十九第一款第五项 起重机械，是指用于垂直升降或者垂直升降并水平移动重物的机电设备，其范围规定为额定起重量大于或者等于0.5t的升降机。

[6] 《中华人民共和国特种设备安全法》第二条第一款 特种设备的生产（包括设计、制造、安装、改造、修理）、经营、使用、检验、检测和特种设备安全的监督管理，适用本法。

[7] 《中华人民共和国特种设备安全法》第十八条 国家按照分类监督管理的原则对特种设备生产实行许可制度。特种设备生产单位应当具备下列条件，并经负责特种设备安全监督管理的部门许可，方可从事生产活动.....。

[8] 《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条 特种设备安装、改造、修理的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门。

[9] 《中华人民共和国特种设备安全法》第二十五条 锅炉、压力容器、压力管道元件等特种设备的制造过程和锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大修理过程，应当经特种设备检验机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未经监督检验或者监督检验不合格的，不得出厂或者交付使用。

[10] 《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条 特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种设备的显著位置。

[11] 《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条第一款 特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

[12] 《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条 特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

[13] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

【来源：广州市市场监管局

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