内蒙古
最近刷到一个挺哭笑不得的临床帖子，医生准备给患者签手术知情同意书，结果患者反过来递过来一张自己打印好的《诊断证明书》，要求医生先给他签这个字，我看完心里挺不是滋味的。
图源:网络
这份文件不是医院正规模板，内容写得很专业，字里行间反复绑定伤情和交通事故，说白了，签完字就要拿去索赔打官司。医生肯定不敢落笔，同行也都说这种字绝对不能碰，一旦签下去，后续扯皮、追责全都会找到医生头上。
不是医生冷漠不愿意帮忙，之前就有过真实判例。医生好心手写一张小纸条，方便患者去药店买药，就简简单单一句买两盒药。后来患者吃药出现严重不良反应，一纸诉状告到法院。最后法院认定，这张手写纸条属于诊疗行为，卫生院被判承担七成责任，赔了六十多万。就随手写的几个字，直接把职业生涯架在火上烤。
这件事看着好像只是一个签字纠纷，实际上现在医院里面，签字这件事早就变味了。
知情同意书设计出来，本意是告诉患者风险，让患者拥有选择权，保护双方。但现在慢慢走形，变成一堆厚厚的文书堆在面前。入院通知、自费告知、授权委托，一份接着一份，就跟我们装APP勾选用户协议差不多，大部分人根本不会逐字读完，匆匆签个名字完事。
有调研访谈过几十位患者，发现现实很扎心。很多人属于“签了字，但根本不知情”。医生手上病人排满，工作量压得很重，真的很难坐下来，花大把时间把每一份文件掰开讲透。医学门槛又高，一堆专业名词摆在普通人面前，理解起来本身就有障碍。最后就演变成医生讲风险，患者签字走流程，所谓共同决策，很多时候只剩一个签字的外壳。
矛盾就这么攒出来了。
这边医生苦口婆心把所有风险全部说到位，让家属签字。那边患者直接怼，做医生一点风险都不想担，治不好就早点说。还有不少患者，每次术前谈话悄悄录音，签字的时候磨磨蹭蹭，心里认定，知情同意书就是医院准备好的免责工具，一旦手术出意外，就拿签字来脱罪。
有意思的是，两边都在防御。医生被逼出防御性医疗，凡事优先留证据保护自己；患者也学会防御性就医，提前录音、提防文书，还会对医生隐瞒既往病史。诊室还没开始治病，双方先站到对立面互相防备，最后没有赢家。
我能理解两边的难处。
患者进到医院，害怕未知的病痛，担心出事之后叫天天不应，对医院多一分戒备，是普通人很正常的心理。可医生的处境也很现实，医疗这行容错率太低，一次意外，毁掉的可能不只是患者的健康，医生个人的工作前途也会搭进去。于是大家拼命靠签字、文书把责任划分清楚，纸质文件越印越多，人与人之间的信任反倒越来越稀薄。
有研究数据也能看出来，早些年大众对医生的信任度是很高的，中间很长一段时间持续往下滑。反而基层小地方医患信任度会更好一点，医生和患者打交道多，像熟人一样，沟通充分，隔阂就少很多。大城市医院人流量巨大，医生面对的是源源不断的陌生人，沟通时间被压缩，医患之间很容易只剩下冷冰冰的流程。
也有人说，那简单，让医生多花点时间沟通不就行了。道理讲起来轻巧，但现实里根本绕不开工作量的问题。一个门诊医生一上午要看几十个病人，每一位都进行长时间深度沟通，客观条件根本达不到。
卫健委也出台过相关的意见，希望让知情同意回归原本的作用，把病情、手术必要性、各种可能性讲明白。但光靠要求医生多沟通，解决不了全部的问题。
医生也需要安全感，不能但凡治疗结局不如预期，就要面对投诉、追责、扣绩效。人手不够，工作量降不下来，光靠道德要求医生投入更多沟通时间，有点强人所难。
当然患者这边也一样，不能所有医疗意外的后果，全部压在医患两方身上。
现在就很吊诡，一张小小的签名，变成医患博弈的战场。患者想拿到医生白纸黑字的承诺，医生害怕签字之后被拖进纠纷，本该并肩对抗疾病的两个人，先在一张张纸质文件上互相拉扯。
说到底，签字只是手段，不是目的。一堆密密麻麻的名字，替代不了面对面的沟通。如果永远只靠文书、签字去规避风险，不去解决背后信任缺失的根源，类似“患者让医生先签自制证明”这种离谱的事，还会不断上演。
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