上海
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低钠血症是心衰预后不良的标志，调药需分型施策。
撰文｜医学界报道组
心衰患者出现低钠血症（血钠＜135mmol/L），在住院患者中发生率可达20%～30%，重症心衰甚至超过40%。很多医生面对这个问题时会陷入两难：限盐、利尿之后血钠往下掉，到底要不要补？利尿剂是该加还是该减？
要回答这个问题，第一步是搞清楚一个核心问题——患者的低钠是“缺钠”还是“水多”？
分清这两类低钠血症
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》明确指出[1]，低钠血症时应注意区分这两种情况。
缺钠性低钠血症，本质是钠的总量真的少了。常见于长期严格限盐、大量利尿导致钠丢失过多，或合并呕吐、腹泻等情况。这类患者往往有低血容量的表现——体位性低血压、皮肤弹性差、口干、尿量减少。处理方向是补钠：轻度可通过饮食适当增加盐摄入；中重度需静脉输注3%氯化钠，每4～6小时复查血钠，24小时内血钠上升不超过8～10mmol/L。同时，需要停用或减量利尿剂——既然钠都丢了，再利尿只会雪上加霜。
稀释性低钠血症则相反。患者体内的钠总量并不少，但水潴留得更厉害——水比钠多，血钠就被“稀释”了。这是心衰患者中最常见的类型，本质是容量负荷过重。这类患者有明显的水肿、颈静脉充盈、肺部啰音等充血表现。处理方向是排水而非补钠——盲目补钠反而可能加重容量负荷。
调药逻辑清晰，分四步精准施策[2]
第一步：评估容量状态，这是所有决策的前提。低血容量者考虑停用或减量利尿剂；高容量者则需继续甚至加强利尿。
第二步：限水。对于稀释性低钠血症，限水是基石。严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者，水摄入量应控制在＜2L/d。
第三步：优化利尿剂方案。襻利尿剂是高容量低渗性低钠血症的一线药物。如果单用襻利尿剂效果不佳或血钠持续走低，需考虑联合托伐普坦，同时应避免使用噻嗪类利尿剂，因其明确增加低钠血症风险。
第四步：关于“补不补钠”。稀释性低钠血症不主张常规补钠，重点在于排水。但若合并明显的钠丢失（如大量利尿后），可考虑襻利尿剂联合静脉输注高渗氯化钠。共识指出这一策略“能够增加血钠水平，并可能缩短住院时间，减少再住院率和死亡率”。
小结
总结一下调药思路：先判断是“缺钠”还是“水多”——缺钠者补钠、减利尿剂；水多者限水、调利尿剂，托伐普坦是处理合并低钠血症心衰患者的有力武器。低钠血症本身是心衰预后不良的标志，处理的关键不在于单纯纠正血钠数值，而在于优化容量管理和心衰治疗本身。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(03)：235-275.
[2]中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭患者离子管理专家共识 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2020, 04(1) : 16-31.
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责任编辑：银子
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