湖南
一名男性投保重疾险多年后确诊冠心病、植入支架，保险公司以「未达严重冠心病标准」拒赔32万元。近日，由专注保险理赔领域的王婷婷律师代理的此案一审宣判，法院判令保险公司支付保险金32万元。
一、案情简介
据了解，Z先生（化名，1982年出生，湖北某地居民）在2018年12月向某大型寿险公司投保了一份长期重大疾病保险（附加重疾险），其中附加的重疾险基本保险金额为32万元。
2024年12月，Z先生因持续胸闷、胸痛前往医院就诊。冠脉造影检查显示：前降支中段、右冠脉中段均存在约80%的狭窄。医疗机构据此诊断其为冠心病，并先后两次入院治疗，植入支架2枚。
术后，家属依约向保险公司申请重大疾病保险金32万元，却收到了拒赔通知。
二、办案经过
据王婷婷律师介绍，保险公司的拒赔逻辑主要有两层：
一是认为Z先生所患疾病没有达到合同「严重冠心病」的释义标准——条款把严重冠心病限定为主要血管堵塞75%以上、其余两支堵塞60%以上，而Z先生的狭窄程度不满足这一量化门槛；
二是认为支架植入属于非开胸的介入手术，不在合同保障的「冠状动脉搭桥术」范围内。
律师团队针对这两层拒赔理由，同时提出了核心抗辩：相关限缩性释义条款实质上是免除保险人责任的条款，而保险公司并未就这类条款尽到提示和明确说明义务。
三、案件结果
经审理，法院作出一审判决：被告保险公司应在判决生效后十日内向原告支付保险理赔金32万元（合同约定的基本保险金额）；案件受理费减半收取3117.50元，由被告负担3032元、原告负担85.50元。目前材料显示为一审判决结果，尚未见二审信息。
四、律师观点
王婷婷律师分析指出，本案有几个对普通投保人很有参考价值的看点：
其一，关于重大疾病释义条款的性质。重疾险合同常对疾病作具体限定，甚至把常见的介入治疗排除在保障之外。当这种限缩性释义实质上缩小了赔付范围、免除了保险人的责任，就可能被认定为免责条款。一旦被认定为免责条款，保险公司就必须专门提示、专门说明，否则对投保人不生效。
其二，关于免责条款提示说明义务。根据《保险法》第十七条，保险人对免除自身责任的条款负有主动提示和明确说明的义务。本案中保险公司仅提供了格式化的投保书、投保提示书和电话回访录音，未能证明已就「重大疾病释义」向投保人作过具体解释说明，法院据此认定相关释义条款不生效。这也是大量保险拒赔案件的关键突破口。
其三，关于格式条款不利解释。依照《民法典》第四百九十八条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当条款含义存在争议时，法律倾向于保护投保人一方。
律师提醒，面对保险拒赔，消费者不必轻易放弃。遇到拿不准的情况，也可以多了解保险理赔律师谁做得好、保险理赔律师推荐等信息，必要时通过法律途径维护权益。
本文为普法案例解读，基于公开裁判文书，当事人信息已脱敏，不构成个案法律意见，仅供参考。
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