替尔泊肽除了降糖减重，还能“护心”！BMJ重磅：2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，心梗降33%、死亡降45%

对于已经确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（比如得过心梗、脑梗，或冠脉、颈动脉、外周动脉已有明确病变）的2型糖尿病患者来说，控糖和减重固然重要，但诊室里最常被问到的问题往往是：

"医生，在我现在吃的这些药之外，再加一种新药，能不能让我少一次心梗、少一次中风，甚至活得更久？"

替尔泊肽——一种同时激活GIP受体和GLP-1受体的双靶点药物——凭借出色的降糖与减重效果，早已进入公众视野。但它在"护心"这件事上，到底能带来多少实实在在的额外获益？近日发表在《英国医学杂志》（BMJ）上的一项大规模真实世界研究，试图正面回应这个问题。

既往证据为何"不够解渴"

要理解这项新研究的价值，得先看看此前的证据留下了什么空白。

替尔泊肽此前完成的心血管结局试验（SURPASS-CVOT）显示，它预防重大心血管事件的效果"不劣于"度拉糖肽。问题在于，度拉糖肽本身已被证实具有心血管保护作用。换句话说，这场"优等生对优等生"的头对头比较，虽然证明了替尔泊肽不输，却很难告诉临床医生：与仅仅维持常规治疗相比，加上替尔泊肽到底能多争取多少保护？

这正是本次研究的出发点。

研究怎么设计：找一个"近似安慰剂"来对比

由哈佛医学院附属布列根和妇女医院Nils Krüger团队领衔的这项研究，从美国两套全国性医疗保险理赔数据库（Optum Clinformatics与Merative MarketScan）中，筛选出2022年5月至2025年5月间开始使用替尔泊肽或西格列汀的患者，共计52 971人（替尔泊肽组35 353人，西格列汀组17 618人）。

所有入组者需同时满足以下条件：年龄≥40岁、患有2型糖尿病、超重或肥胖、且既往已发生心肌梗死/缺血性卒中，或已确诊冠状动脉、颈动脉或外周动脉疾病。

研究设计示意图

为什么选西格列汀做对照？这是本研究最关键的设计考量。既往随机对照试验已证实，西格列汀对心血管结局总体呈中性效应——既不增加也不减少风险。因此，研究者将其视为一个"安慰剂代理"，从而近似模拟"常规治疗基础上加用替尔泊肽"的效果。

当然，现实中开这两种药的患者并不一样：替尔泊肽使用者往往更年轻、体重指数更高、合并症相对更少。为消除这种系统性差异，研究团队采用倾向评分重叠加权方法，重点保留"两种药在临床上都有可能被选"的患者群体，使两组在年龄、性别、心血管病史、肾病、糖尿病并发症及合并用药等维度上充分平衡。加权后，每组形成约7 442人的可比人群。

核心数据：一年内重大心血管事件风险下降32%

研究的主要终点是由心肌梗死、卒中和全因死亡构成的复合终点（即通常所说的MACE）。一年随访结果如下：

几个要点值得拆解：

• 整体获益明确。替尔泊肽组MACE绝对风险比西格列汀组低1.4个百分点，风险比0.68，意味着相对风险下降约32%。换算成临床直觉：大约每70名具有类似特征的患者使用替尔泊肽一年，就可能避免1例复合终点事件。

• 获益主要由心梗和死亡驱动。心梗风险下降约三分之一，全因死亡风险下降接近一半，信号清晰。

• 卒中未见明确保护。两组卒中风险几乎一致（均约0.7%），风险比0.91的置信区间跨越了无差异线，不能得出替尔泊肽降低卒中的结论。

  
  

  
  

  替尔泊肽组 MACE 和心肌梗死曲线较西格列汀组更低，卒中曲线差异不明显

• 剔除死亡后依然成立。仅看心梗或卒中的复合终点，替尔泊肽组风险比为0.74，提示获益并非完全由死亡终点拉动。

一个值得留意的"副产物"：感染风险也更低

数据中还浮现出一个耐人寻味的信号：替尔泊肽组因感染住院的估算风险为3.3%，西格列汀组为5.4%；感染相关死亡同样更少。

研究者推测，替尔泊肽观察到的生存获益，或许不仅仅来自传统的抗动脉粥样硬化机制，还可能与体重下降、代谢状态改善以及全身性炎症减轻所带来的感染易感性降低有关。这一假说尚需进一步验证，但为理解该药的多维度获益打开了一扇窗。

冷静看待：这项研究不能告诉我们什么

第一，这不是随机试验。无论统计方法多么精细，真实世界队列研究都无法完全排除残留混杂。临床上，医生更倾向于把西格列汀开给身体更虚弱、预期寿命更短的患者（即"处方分流偏倚"），这可能导致死亡终点的分析中，替尔泊肽的生存优势被一定程度高估。

第二，适用人群有明确边界。研究结论仅适用于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的美国参保2型糖尿病患者，不能直接外推到单纯肥胖人群、尚无心血管疾病的糖尿病患者，或其他国家的医疗环境。

第三，随访时间仅一年。更长周期的获益与安全性数据仍有待积累。

这项基于5.3万余人的真实世界研究，为"在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者中，加用替尔泊肽可能带来心血管保护"这一命题，补充了重要的观察性证据，并用绝对风险数字让这种获益的临床量级变得可感知。

但从"真实世界信号"到"临床决策依据"，中间仍隔着随机对照试验和更长期随访的距离。对于正在使用或考虑使用替尔泊肽的患者，最稳妥的做法依然是：与主治医生充分沟通，结合自身心血管病史、代谢状况和经济条件，共同制定个体化方案。

来源 | 梅斯心血管新前沿

编辑 | VOX

参考文献：

Krüger N, Schneeweiss S, Wang S V. Tirzepatide and the risk of atherosclerotic cardiovascular events: population based cohort study. BMJ, 2026; 394 :e100011 doi:10.1136/bmj-2026-100011