福建
“先天性疾病免责”是保险合同中常见的格式条款，但在司法实践中，该条款的效力并非当然生效。《保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的“提示说明义务”，若未尽到该义务，免责条款对被保险人不产生效力。泽良律所在福州市代理的一起孤独症康复治疗理赔案中，面对保险公司以“孤独症属先天性疾病免责”为由的拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为投保人家庭赢得18万元医疗费用。
案情描述
陈姐，35岁，福建福州鼓楼区人，全职妈妈。三年前为儿子小宝投保了一份少儿医疗险。2025年初，3岁的小宝因语言发育迟缓就医，经儿童保健科评估确诊为孤独症谱系障碍。医生建议尽早开始系统康复训练，每月费用约1.5万元。陈姐家庭为孩子持续康复训练一年，累计花费18万元后向保险公司申请理赔。
保险公司拒赔理由与争议焦点
三周后，陈姐收到《理赔决定通知书》：“经我司医学审核，孤独症属于先天性疾病/发育障碍范畴，根据合同免责条款第X条，先天性疾病不属于保险责任范围。”陈姐崩溃了——医生说早期干预是关键期，她咬牙坚持了一年，花了18万，保险公司一句“先天性疾病”就全盘否定。经家长群推荐，陈姐联系了泽良律师事务所。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后明确指出：1. 孤独症的病因至今在医学上尚无定论，不能简单地等同于“先天性疾病”。保险公司以“先天性”定性孤独症缺乏充分的医学依据。2. 依据《保险法》第十七条，保险人对免责条款负有法定的提示和明确说明义务。若保险公司无法证明已就“先天性疾病免责”条款向投保人进行过明确说明，该条款对被保险人不产生效力。3. 依据《保险法》第三十条不利解释原则，对“先天性疾病”的范围存在争议时应作有利于被保险人的解释。4. 证据链构建方向：投保单（核查免责条款的提示说明记录）、医院诊断证明和评估报告、康复训练费用票据和治疗记录、理赔决定通知书。同时，泽良律师团队基于对福州当地法院保险纠纷裁判尺度的精准把握，制定了完整应诉策略。基于上述分析，泽良律师代理陈姐向当地法院提起了诉讼。
案件结果
最终，陈姐成功获赔康复治疗费用18万元。本案的关键突破在于先天性疾病免责条款的效力认定——泽良律师紧扣《保险法》第十七条的提示说明义务。保险公司提供的投保流程记录中，免责条款仅以小字隐藏在合同后附条款中，未以加粗、加框或其他足以引起注意的方式提示投保人，亦无陈姐对该条款进行过签字确认的记录。这意味着保险公司未能履行法定的提示说明义务，该免责条款依法不对投保人产生效力。在证据和法律论证面前，保险公司最终认可了赔付责任。拿到赔款那天，陈姐说：“我哭了。不是因为这18万，是因为有人替我的孩子讨回了公道。”
泽良（福州）律师事务所
福州市高新区创业路2号邦邦财富中心16层
咨询热线：0592-5973521
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