辽宁
重疾险拒赔丨慢性复发性胰腺炎遭“未达定义标准”拒赔？开尔律师专业维权助获赔20万元！
开尔保险拒赔诉讼团队
2026年8月16日 09:00 辽宁
2021年4月，孙先生为自己投保了一份重大疾病保险，重疾保额20万元。同年12月起，孙先生因急性重症胰腺炎多次住院治疗，2024年5月在当地医院确诊为慢性复发性胰腺炎、2型糖尿病。
孙先生申请理赔后，保险公司以“不符合保险合同对慢性复发性胰腺炎的定义条件”为由拒赔，称条款要求须满足“CT证实胰腺广泛钙化且接受酶替代及胰岛素替代治疗6个月以上”等条件，孙先生未达到该标准。
孙先生委托开尔律师事务所代理。开尔律师精准指出，案涉“慢性复发性胰腺炎”释义条款虽置于疾病定义部分，但实际上附加了多项严苛条件，将本应属于重大疾病的保障范围大幅限缩，具有免责条款的实质特征。该条款格式为保险公司单方拟定，属于格式条款。保险公司未能提供投保时的录音、录像或网页操作记录等证据，无法证明其已就该释义内容向投保人履行了明确说明义务，该条款对投保人不发生法律效力。
法院经审理采纳开尔律师意见，认定案涉释义条款实质上属于免责条款，保险公司未尽提示说明义务，该条款不成为合同内容。孙先生经医院确诊慢性复发性胰腺炎并伴有糖尿病，已接受长期治疗，判决保险公司支付重大疾病保险金20万元。
开尔律所始终秉持专业、务实的态度，在各类保险纠纷中为客户提供有力的法律支持，守护每一份应有的保障。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件数百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。
王某航空意外险拒赔案，在自身疾病因素占主导的不利条件下，最终获赔294万元；郑某机动车交通事故责任险拒赔案，在"车上人员"身份争议的不利条件下，二审维持原判，最终获赔150万元；吴某多发性骨髓瘤健康险拒赔案，在未如实告知的不利条件下，最终获赔131万元。
涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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