当聚合物退场之后：两种药物支架在“糖心”患者中的长期博弈

导语：当一枚支架被送入糖尿病患者的冠状动脉，五年后决定其命运的，究竟是支架上承载的药物与聚合物，还是患者体内那条永不停歇的“糖代谢河流”？

糖尿病患者的血管，从来都不是普通的心肌供血通道。高血糖催化的慢性炎症、内皮功能障碍与加速的动脉粥样硬化，让PCI术后的远期并发症如同潜伏的暗流——再狭窄、支架血栓、反复血运重建，时刻威胁着患者的长期生存。正因如此，生物可降解聚合物支架曾被寄予厚望：它们承诺在完成药物释放后悄然“退场”，避免永久聚合物残留引发的长期炎症刺激。然而，临床上面临的困境远比理论复杂——当不同设计理念的生物可降解支架相遇，在糖尿病这一特殊“土壤”中，谁能在五年的漫长考验中更胜一筹？
长期以来，这一领域始终缺乏直接的头对头长期证据。临床医生在导管室中做出的瞬间选择，背后却是对五年预后的未知与揣测。而这项基于大规模随机试验的亚组分析，恰如一束穿透迷雾的光：它以长达五年的耐心随访，首次在糖尿病患者中系统比较了两种主流生物可降解聚合物支架的命运轨迹。其核心价值不仅在于证实了两种器械的长期等效性，为临床决策卸下了“选择焦虑”的包袱；更在于它向整个领域发出了一个深沉的叩问——当支架技术本身已趋近优化边界，糖尿病PCI患者的远期预后，或许更取决于支架之外的代谢战场。
这项研究的意义，因此超越了一次单纯的器械比较，而成为重新校准糖尿病患者血运重建策略坐标的重要路标。
01糖尿病PCI长期预后之困：生物可降解聚合物支架能否打破"糖心"魔咒？
糖尿病是心血管疾病的重要危险因素，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的糖尿病患者始终面临更高的再狭窄和不良临床事件风险。尽管第二代药物洗脱支架（DES）较第一代在降低晚期支架内血栓和再狭窄方面取得了长足进步，但永久聚合物残留引发的慢性炎症、延迟愈合等问题依然是长期预后的隐忧。为此，生物可降解聚合物DES应运而生——聚合物在完成药物释放后逐渐降解，理论上可减少长期并发症。
然而，在这一领域中，不同生物可降解聚合物支架之间的直接对比，尤其是在糖尿病患者这一高危人群中的长期数据，始终存在显著空白。
具体而言，超薄的西罗莫司洗脱Orsiro支架（O-SES，支架丝厚度60-80μm，聚合物降解时间约12-24个月）与生物可降解聚合物biolimus洗脱Nobori支架（N-BES，支架丝厚度120μm，聚合物降解时间6-9个月）各具特色：前者以超薄设计和更长的药物释放周期（12周）为亮点，后者则以更快的聚合物降解和较短的药物释放周期（4周）为特点。
两者在普通人群中表现相近，但在糖尿病患者中，谁能在五年这一关键时间节点上更胜一筹？2024年9月至10月，Diabetes & Vascular Disease Research杂志发表了一篇题为"Five-year outcomes of patients with diabetes mellitus treated with a sirolimus-eluting or a biolimus-eluting stents with biodegradable polymer. From the SORT OUT VII trial"的文章，正是针对这一临床痛点，利用SORT OUT VII试验的糖尿病亚组数据，首次为两种生物可降解聚合物支架在"糖心"患者中的长期对决提供了高级别循证依据。

02全人群随机对照设计：
SORT OUT VII试验糖尿病亚组五年随访揭示双支架安全性与有效性
本研究是一项多中心、随机、双臂、非劣效性临床试验，旨在比较生物可降解聚合物超薄的西罗莫司洗脱Orsiro支架（O-SES）与生物可降解聚合物biolimus洗脱Nobori支架（N-BES）在冠状动脉狭窄治疗中的五年靶病变失败率。
研究采用全人群纳入策略，入选标准为18岁以上、患有慢性稳定性冠心病或急性冠脉综合征、且至少有一处直径狭窄超过50%并需DES治疗的冠状动脉病变患者；排除预期寿命不足1年及对阿司匹林、普拉格雷、氯吡格雷、替格瑞洛、西罗莫司或biolimus过敏者。研究不设病变数量、血管数量或病变长度限制。
2012年11月至2014年2月期间，共纳入2525例患者，按1:1比例随机分配至O-SES组（1261例，其中糖尿病患者236例）或N-BES组（1264例，其中糖尿病患者235例），随机化按糖尿病状态和性别进行分层。研究利用丹麦全国健康注册数据库进行临床驱动的事件检测，主要终点为5年靶病变失败（TLF，包括心脏死亡、靶病变心肌梗死及靶病变血运重建），次要终点涵盖TLF各组分、学术研究会定义的支架血栓形成，以及患者相关复合终点（全因死亡、所有心肌梗死及所有血运重建）。
图1：研究设计
03五年随访终点无显著差异：糖尿病患者两种生物可降解支架安全性与有效性终获验证
研究结果显示，糖尿病患者整体预后显著劣于非糖尿病患者，五年靶病变失败率（TLF）高达20.6%，远高于非糖尿病患者的11.0%（率比RR 1.85，95%CI 1.42-2.40，p<0.0001），且患者相关复合终点（全因死亡、所有心肌梗死及所有血运重建）在糖尿病患者中亦显著升高（42.0% vs 31.0%，RR 1.43，95%CI 1.19-1.71，p<0.0001），这一差异由心脏死亡（10.2% vs 3.9%）、心肌梗死（10.0% vs 6.9%）及靶病变血运重建（10.8% vs 6.2%）共同驱动，提示糖尿病所带来的疾病负担在PCI术后早期即已显现，并在五年内持续累积，且TLF在糖尿病患者中约占患者相关终点的一半，远高于非糖尿病患者的三分之一，进一步印证了糖尿病患者的血管病变与支架因素密切相关。
然而，在糖尿病患者这一高危亚组内部，O-SES与N-BES两种支架的五年表现却呈现出惊人的一致性：主要终点TLF在O-SES组为21.2%，N-BES组为20.0%，率比1.05（95%CI 0.70-1.58，p=0.81），无论是术后第一年内（4.7% vs 7.2%，p=0.24）还是1至5年间（17.8% vs 14.1%，p=0.30），两组间均无统计学差异，且从1至5年的晚期事件累积曲线来看，两组始终紧密贴合，未见分离趋势。
进一步分析各组分可见，心脏死亡（O-SES 9.7% vs N-BES 10.6%，p=0.73）、心肌梗死（10.2% vs 9.8%，p=0.92）、靶病变血运重建（11.4% vs 10.2%，p=0.71）及全因死亡（18.2% vs 18.7%，p=0.85）在两组间亦均未见显著差异，甚至非心脏死亡（8.5% vs 8.1%）和靶血管血运重建（16.9% vs 14.9%）也高度一致。
在支架安全性方面，确定支架血栓形成率在O-SES组为2.1%，N-BES组为3.4%（RR 0.61，95%CI 0.20-1.88，p=0.39），尽管O-SES组在数值上更低，但统计学上仍未达到显著差异；确定或可能支架血栓形成率分别为2.5%和3.8%（p=0.42）。患者相关复合终点方面，O-SES组43.2%与N-BES组40.9%同样无显著差异（RR 1.04，95%CI 0.78-1.40，p=0.78），且这一趋势在0-1年（14.0% vs 19.1%，p=0.12）及1-5年（34.2% vs 26.8%，p=0.11）两个时间段内保持一致。正如作者在讨论与结论中所总结："In patients with diabetes mellitus, 5-year outcomes were similar among patients treated with the biodegradable polymer O-SES or N-BES"——这一结论在长达五年的随访中得到了充分验证，意味着无论选择具有超薄设计（60-80μm）和更长药物释放周期（12周）的西罗莫司洗脱支架，还是选择聚合物降解更快（6-9个月）但支架丝较厚（120μm）的biolimus洗脱支架，糖尿病患者的长期预后均相当，临床医生可依据病变解剖特点、操作便利性及患者个体情况进行灵活选择，而不必在两种生物可降解聚合物支架之间过度纠结。
图2：5年终点事件的时间-事件曲线
04总结
本研究基于SORT OUT VII随机对照试验的糖尿病亚组数据，在2525例接受PCI的患者中对471例糖尿病患者进行了长达五年的随访，系统比较了生物可降解聚合物西罗莫司洗脱Orsiro支架与biolimus洗脱Nobori支架的长期有效性与安全性。
核心发现表明，尽管糖尿病患者整体预后显著差于非糖尿病患者，靶病变失败率近乎翻倍，但在糖尿病患者内部，两种支架在五年主要终点、各组分终点及支架血栓形成率上均无统计学差异，证实了二者在这一高危人群中的等效性。
本研究的突出价值在于：其一，它是少数直接比较两种不同生物可降解聚合物支架在糖尿病患者中五年结局的随机试验亚组分析，填补了该领域长期随访数据的空白；其二，研究采用丹麦全国注册数据库联动的方式进行结局监测，保证了随访的完整性和数据的可靠性；其三，其结果提示，在生物可降解聚合物支架这一大类中，不同的药物、支架丝厚度及聚合物降解动力学并未转化为糖尿病患者临床预后的显著差异，这为临床个体化器械选择提供了重要依据，也间接说明糖尿病PCI后的长期风险更多源于患者本身的代谢紊乱和疾病负担。
当然，研究也留下启示：既然两种支架表现相当，未来在糖尿病患者PCI策略优化中，或许应将更多注意力放在血糖控制、血运重建策略选择及最佳药物治疗上，而非过度纠结于某一特定支架平台。
参考文献Trøan J, Christiansen EH, Hansen KN, Eftekhari A, Jakobsen L, Mæng M, Freeman P, Jensen RV, Christensen MK, Noori M, Ellert-Gregersen J, Støttrup NB, Kahlert J, Veien KT, Jensen LO. Five-year outcomes of patients with diabetes mellitus treated with a sirolimus-eluting or a biolimus-eluting stents with biodegradable polymer. From the SORT OUT VII trial. Diab Vasc Dis Res. 2024 Sep-Oct;21(5):14791641241283939. doi: 10.1177/14791641241283939. PMID: 39311502; PMCID: PMC11450620.

“医学论坛网”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。

编辑：常寂光审核：梨九排版：蓝桉