福建
泉州的浩浩，8岁，2024年11月由母亲张女士为他投保了一份少儿重疾险，保额40万元，等待期90天。2025年3月中旬（投保后约120天），浩浩因持续发热、牙龈出血到医院检查，确诊为重型再生障碍性贫血，医生建议行异基因造血干细胞移植术。张女士向保险公司申请理赔。保险公司审核后出具《理赔决定通知书》——“根据就诊记录，被保险人在2025年2月（投保后第75天）已有牙龈出血及皮肤瘀斑就诊记录，疾病症状已出现，属于等待期内出险，不予给付保险金。”
保险公司：以“症状出现在等待期内”为由拒赔
张女士拿着拒赔通知双手发颤。浩浩2月份确实因为牙龈出血去看过牙科，牙医说是“换牙期正常现象”，开了一瓶漱口水就让回家了。谁能想到换牙期的牙龈出血和骨髓里的病能扯上关系？保险公司理赔审核意见称：牙龈出血和皮肤瘀斑是再生障碍性贫血的典型早期症状，2月份的就诊记录证明疾病在等待期内已出现。“浩浩问我什么时候能治好病回学校，我不知道怎么回答他。”张女士含泪说。经浩浩主治医生推荐，她找到了泽良律师。
症状不等于确诊：等待期条款的严格解释规则
泽良律师接案后明确告知：等待期条款规定的是“等待期内确诊”还是“等待期内出现症状”，这是两个完全不同的概念。如果合同条款仅约定“等待期内初次发生并确诊”，那么等待期后才确诊的疾病，无论症状何时出现，都不触发等待期免责。律师列出证据清单：①少儿重疾险保单及等待期条款原文，逐字核查“确诊”与“出现症状”的表述差异；②2月份牙科就诊记录，核查当时是否进行了血液学检查；③3月份血液科确诊记录——骨髓穿刺报告、血常规及网织红细胞计数；④造血干细胞移植方案及配型报告；⑤中华医学会《再生障碍性贫血诊断与治疗指南》中关于早期症状与确诊标准的区分；⑥牙科主治医生出具的“2月份就诊时未发现血液学异常”的情况说明。
法庭交锋与证据链闭环
2025年10月，泽良律师代理浩浩向当地法院提起诉讼。庭审中，保险公司主张“牙龈出血、皮肤瘀斑是再障的典型表现，应推定为疾病已发生”。律师在代理意见中指出：合同等待期条款使用的措辞为“初次发生并确诊”，2月份牙科就诊时未进行任何血液学检查，牙科医生诊断为“换牙期出血”，该症状与最终确诊之间不存在医学上的必然关联。等待期条款作为免责条款，对其解释应遵循严格解释原则。泽良律师团队长期深耕泉州地区，对当地法院在保险纠纷中的裁判倾向、举证分配规则有精准把握。
判决结果：等待期以确诊时间为准，症状不等同于确诊
当地法院经审理后认定，合同等待期条款以“确诊”为触发时点，原告确诊时间为2025年3月，已超出90天等待期。牙齿出血与再障之间的因果关系未经任何医学验证，不能作为等待期免责的依据。判决给付重大疾病保险金40万元。张女士把判决书给浩浩看，浩浩说：“妈妈我们赢了？那我是不是可以做手术了？”
泽良（泉州）律师事务所
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