骨髓增殖肿瘤诊疗再升级！NCCN 2026.V2 版核心更新一文汇总

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整理｜常怡勇

骨髓增生性肿瘤（MPN）是一组以骨髓过度增殖为特征的慢性血液系统疾病，主要包括骨髓纤维化（MF）、真性红细胞增多症（PV）和原发性血小板增多症（ET）。2026年6月，NCCN发布了本年度第2版MPN临床实践指南（2026.V2）[1]。相较于年初的第1版，此次更新在多处关键节点上做出了重要调整，对国内血液科医生的日常诊疗具有切实的指导价值。

图1：NCCN指南截图

一、MF治疗格局重塑：莫洛替尼（momelotinib）升至1类推荐

MF是MPN中预后最差、治疗难度最大的亚型。既往针对MF相关贫血的治疗手段相对有限，而2026.V2版指南在此做出了重要改变。

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更新要点

莫洛替尼的推荐级别由2A类提升至Category1（1类）。对于伴有贫血、存在持续性症状性脾肿大和/或全身症状的MF患者，指南明确将莫洛替尼列为优选方案[1]。这一推荐使其与芦可替尼、非卓替尼（fedratinib）在相应适应症中处于同级别证据等级。

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循证证据

• III期MOMENTUM试验：莫洛替尼组24周时输血脱离率显著高于达那唑组（31%vs20%，P=0.0064），脾脏体积缩小≥35%的患者比例也更高（23%vs3%，P=0.0006）[2]。在总症状评分（TSS）方面，莫洛替尼组的应答率为25%，而达那唑组仅为9%（P=0.0095）。48周时，莫洛替尼组输血脱离率达到57%[3]。
  

• SIMPLIFY-1试验的亚组分析：在基线中重度贫血（血红蛋白<10g/dL）的MF患者中，莫洛替尼组24周输血脱离率为46.5%，而芦可替尼组为26.6%[4]。
  

03

临床要点

• 对于MF合并贫血且伴有持续性症状性脾肿大和/或全身症状的患者，在选择JAK抑制剂时应优先考虑莫洛替尼。莫洛替尼的独特优势在于其对ACVR1/ALK2的抑制作用，可降低铁调素水平从而改善铁利用和贫血[2]。起始剂量为200mg每日一次，可根据血小板计数调整。

• 帕克替尼（pacritinib）在血小板计数<50×10⁹/L的MF患者中维持1类推荐[1]。PERSIST-2研究显示，即使在血小板极度减少的患者中，帕克替尼仍可带来显著的脾脏体积缩小和症状改善，200mg每日两次组脾脏应答率为22%，而最佳可用治疗（BAT）组仅为3%[5]。
  

表1：高危MF患者JAK抑制剂选择一览表

二、JAK抑制剂安全管理的全面升级，新增4项监测要点

指南首次系统化规范长期用药不良反应管理：

• 撤药综合征：JAK抑制剂中断或停药后可能出现撤药综合征，表现为发热、呼吸窘迫、低血压和多器官功能衰竭。指南明确建议：除因血小板减少或中性粒细胞减少需紧急停药外，应采用逐渐减量而非突然停药的方式，必要时可使用糖皮质激素处理撤药反应[1]。

• 皮肤监测：由于非黑色素瘤皮肤癌风险增加，患者应至少每年接受一次皮肤科检查[1]。
  

• 血脂监测：每6个月检测一次血脂谱[1]。
  

• 感染风险：JAK抑制剂与感染风险增加相关，包括病毒再激活及非典型病原体感染[1]。启动治疗前应评估患者的感染风险，必要时考虑重组带状疱疹疫苗接种[1]。
  

三、ET治疗策略变革：罗培干扰素跻身优选方案

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更新要点

对于高危ET患者，罗培干扰素α-2b-nift（ropeginterferon alfa-2b-nift）在特定场景下被列为1类优选方案——即对于既往接受过细胞减灭治疗但反应不足或失去反应的患者[1]。

阿那格雷在指南中的定位有所调整，从“其他推荐方案”移至“特定情况下有用”[1]。对于新诊断高危ET患者的初始治疗，羟基脲仍为首选，罗培干扰素α-2b-nift和聚乙二醇干扰素α-2a为其他推荐方案[1]。

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循证证据

III期SURPASS-ET试验：在羟基脲耐药或不耐受的高危ET患者中，罗培干扰素α-2b-nift组达到持久改良欧洲白血病网（ELN）反应标准的比例为43%，而阿那格雷组仅为6%（P=0.0001）[6]。在外周血细胞计数反应、白细胞反应等其他次要终点方面，罗培干扰素α-2b-nift同样展现出了显著优势。

03

临床要点

对于高危ET患者，当羟基脲疗效不佳或不能耐受时，罗培干扰素α-2b-nift应作为优先转换方案。起始剂量为100μg每两周一次（从羟基脲转换者按50μg/周起始），根据耐受性每两周递增50μg[1]。需注意监测甲状腺功能、肝酶和情绪变化。

四、ET治疗中阿司匹林给药方案精细化

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更新要点

关于阿司匹林的使用，指南新增了“可考虑每日两次给药”的建议，适用于症状难治或合并心血管危险因素的ET患者[1]。

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循证证据

这一建议基于多项药代动力学和药效学研究。ARES试验显示，在ET患者中，每日两次低剂量阿司匹林比每日一次更有效地抑制血小板血栓素A2的生成，且不增加出血风险[7]。其他研究也证实，每日两次方案可克服部分患者的阿司匹林“抵抗”现象[8,9]。

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临床要点

对于仍有难治性血管运动症状（如头痛、头晕、肢端麻痛）的ET患者，在排除血栓事件后，可将阿司匹林从每日一次调整为每次100mg、每日两次。但需注意，合并获得性血管性血友病综合征（VWS）的患者应慎用阿司匹林[1]。

五、移植后监测：微小残留病（MRD）检测首次写入指南

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更新要点

异基因造血干细胞移植（allo-HCT）是MF唯一可能获得长期缓解的治疗手段。2026.V2版指南在移植后管理方面新增了一项具有里程碑意义的推荐：建议通过驱动突变检测和嵌合率分析监测移植后MRD[1]。

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循证证据

这一推荐的依据来自Gagelmann等发表于《新英格兰医学杂志》的研究。该研究显示，移植后30天驱动突变清除（即分子学MRD阴性）者的1年累积复发率为6%，而未清除者为21%；6年时，突变清除者的无病生存率（61%对41%）和总生存率（74%对60%）均显著更高[8]。

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临床要点

建议在移植后30天、100天、6个月和12个月监测驱动突变（JAK2、CALR、MPL）的等位基因负荷及供者嵌合率。若出现突变负荷上升或嵌合率下降，应高度警惕复发可能，及时与移植团队沟通。

六、PV/ET风险分层标准化，细胞减灭治疗推荐更新

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风险分层模型

PV的风险分层继续采用年龄（≥60岁）和血栓史两个核心因素：低危为年龄<60岁且无血栓史；高危为年龄≥60岁和/或有血栓史[1]。

ET的风险分层采用修订后的国际ET血栓预后评分（IPSET-thrombosis）模型，将患者分为极低危、低危、中危和高危四层[1]。此外，指南新增了突变增强型国际预后评分系统（MIPSS）-ET作为总体生存风险评估工具。

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治疗路径

• 低危PV：阿司匹林（81-100 mg/d）+放血维持血细胞比容（Hct）<45%。CYTO-PV研究证实，Hct<45%可显著降低血栓风险（HR 0.50，P=0.007）[9]。
  

• 高危PV：在上述基础上加用细胞减灭治疗，优选羟基脲或罗培干扰素α-2b-nift（1类）[1]。
  

• 高危ET：细胞减灭治疗（羟基脲优选）+阿司匹林。对羟基脲耐药/不耐受者，罗培干扰素α-2b-nift为1类推荐[1]。
  

表2：PV和ET风险分层与初始治疗推荐

七、加速/急变期MPN：靶向治疗、维奈克拉联合方案写入指南

MPN加速期（原始细胞10%-19%）或急变期（原始细胞≥20%）的预后极差，中位生存仅3-11个月。2026.V2版指南强调了早期转诊移植团队的重要性[1]。

• 指南首次明确将靶向治疗写入急变期MPN的推荐框架。基于二代测序（NGS）检测结果，对于携带IDH1/2或FLT3突变的患者，可考虑使用相应的靶向抑制剂[1]。一项回顾性分析显示，8例IDH2突变的MPN-AP/BP患者接受恩西地平（enasidenib）治疗的客观缓解率为37.5%[10]。
  

• 维奈克拉联合去甲基化药物（HMA）在这类患者中的探索性应用也已被纳入指南讨论[1]，近期数据显示其完全缓解（伴或不伴血细胞恢复）率约为44%[11]。
  

对于移植候选者，可采用桥接治疗（HMA±JAK抑制剂、HMA+维奈克拉或强化疗）后行allo-HCT；非移植候选者则推荐HMA±JAK抑制剂、HMA+维奈克拉、低强度化疗或相应靶向治疗[1]。

临床要点总结

1.重视分子检测的预后价值。MIPSS70+v2.0模型已整合了高分子风险（HMR）突变信息，包括ASXL1、EZH2、SRSF2、U2AF1 Q157和IDH1/2[12]。对于PMF患者，建议在初始诊断时即完成NGS多基因检测，以指导风险分层和治疗决策。CALR 1型突变预示较好的总体生存，而ASXL1突变则与较差预后相关[12]。

2.审慎管理JAK抑制剂的停药风险。指南新增的撤药综合征警示提示临床医生应避免在非紧急情况下突然中断JAK抑制剂治疗[1]。如确需停药，应在密切监测下逐步减量，必要时可使用糖皮质激素控制撤药反应。

3.移植候选者应尽早评估。对于DIPSS-Plus中危-1及以上、MIPSS中危及以上、或携带高危突变（如ASXL1、TP53等）的患者，应及早转诊移植中心评估[1]。移植前使用JAK抑制剂至少2个月有助于控制脾肿大和全身症状。

4.关注贫血对预后的影响。贫血是MF的独立不良预后因素。新版指南为贫血患者提供了更多治疗选择，应积极管理贫血，改善患者生活质量和生存。

本次NCCN指南更新体现了MPN诊疗领域的三大趋势：治疗精准化、证据时效化和管理精细化。理解并善用这些更新，将有助于在临床实践中为MPN患者提供更优质的诊疗服务。

参考文献：

[1] Gerds AT, Gotlib J, Abdelmessieh P, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Myeloproliferative Neoplasms, Version 2.2026. National Comprehensive Cancer Network, 2026.

[2] Verstovsek S, Gerds AT, Vannucchi AM, et al. Momelotinib versus danazol in symptomatic patients with anaemia and myelofibrosis (MOMENTUM): results from an international, double-blind, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet 2023;401(10373):269-280.

[3] Gerds AT, Verstovsek S, Vannucchi AM, et al. Momelotinib versus danazol in symptomatic patients with anaemia and myelofibrosis previously treated with a JAK inhibitor (MOMENTUM): an updated analysis of an international, double-blind, randomised phase 3 study. Lancet Haematol 2023;10(9):e735-e746.

[4] Gupta V, Oh S, Devos T, et al. Momelotinib vs. ruxolitinib in myelofibrosis patient subgroups by baseline hemoglobin levels in the SIMPLIFY-1 trial. Leuk Lymphoma 2024;65(7):965-977.

[5] Mascarenhas J, Hoffman R, Talpaz M, et al. Pacritinib vs best available therapy, including ruxolitinib, in patients with myelofibrosis: a randomized clinical trial. JAMA Oncol 2018;4(5):652-659.

[6] Mesa R, Gill H, Zhang L, et al. Ropeginterferon alfa-2b in hydroxyurea-intolerant or hydroxyurea-refractory essential thrombocythemia (SURPASS ET): a multicentre, open-label, randomised, active-controlled, phase 3 study. Lancet Haematol 2025;12(12):e862-e875.

[7] Rocca B, Tosetto A, Petrucci G, et al. Long-term pharmacodynamic and clinical effects of twice- versus once-daily low-dose aspirin in essential thrombocythemia: the ARES trial. Am J Hematol 2024;99(8):1462-1474.

[8] Gagelmann N, Quarder M, Badbaran A, et al. Clearance of driver mutations after transplantation for myelofibrosis. N Engl J Med 2025;392(2):150-160.

[9] Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al. Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera. N Engl J Med 2013;368(1):22-33.

[10] Patel AA, Cahill K, Charnot-Katsikas A, et al. Clinical outcomes of IDH2-mutated advanced-phase Ph-negative myeloproliferative neoplasms treated with enasidenib. Br J Haematol 2020;190(2):e48-e51.

[11] Gangat N, Guglielmelli P, Szuber N, et al. Venetoclax with azacitidine or decitabine in blast-phase myeloproliferative neoplasm: a multicenter series of 32 consecutive cases. Am J Hematol 2021;96(7):781-789.

[12] Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, et al. MIPSS70+ Version 2.0: Mutation and Karyotype-Enhanced International Prognostic Scoring System for primary myelofibrosis. J Clin Oncol 2018;36(17):1769-1770.

责任编辑：碧瑶

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