因地制宜探索“三医”协同改革路径

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促进医疗、医保、医药（以下简称“三医”）协同发展和治理，是当前深化医改的重要内容，也是实现健康中国战略目标的重要举措。医疗是群众看病就医、保健康复的核心内容，与群众关系最直接，群众感受最具体。医保基金是群众看病就医的“保命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源。医药作为医疗卫生服务的重要手段，直接关系服务的质量安全、能力和水平。医疗、医保、医药密不可分，需要相关部门同向发力、形成合力，才能使医改更加直接惠及民生，更好满足人民群众对美好生活的新期待。

当前，促进“三医”协同发展和治理进入总体部署、分步落地的攻坚阶段，涌现出一批可复制、可推广、可拓展的改革经验。福建省三明市结合国情和地方实际，在“三医”协同改革方面，走出了一条“腾空间、调结构、保衔接”的实施路径。三明改革从医药供给率先破局，常态化制度化推进药品耗材集中采购，持续压缩流通环节虚高收益，为理顺医疗服务价格、充分体现医务人员技术劳务价值腾出空间。在此基础上，以紧密型县域医共体为载体重塑医疗服务运行生态，统筹全域事业编制，畅通城乡人才双向流动，推行全员岗位年薪制，推动医疗卫生体系深层次结构性变革。在这个过程中，医保支付机制改革贯穿全程、发挥协同纽带作用，对紧密型县域医共体按人头年度总额打包付费，落实“结余留用、合理超支分担”激励约束规则，明确医保结余资金可计入医院医疗服务收入、健康促进经费纳入医疗机构运行成本，实现医疗、医保、医药协同发力。

党的十八大以来，全国各地持续深化医药卫生体制改革，涌现出以福建省三明市为代表的改革先进地区，三明医改有效举措上升为国家政策，形成了一整套较为系统的“三明医改经验”，在全国以地市为单元因地制宜推广。图为2025年1月15日，上海、三明两地医务人员在三明市第一医院全生命周期六病共管数字联合门诊为病人看诊。 福建省三明市第一医院供图 郑烨/摄

立足三明改革实践，一些地方因地制宜探索“三医”协同改革路径，形成各具特色、卓有成效的改革举措。例如，深圳聚焦超大城市医院功能重叠、基层能力薄弱问题，构建“市级医疗中心+区级医疗集团”服务架构，市级医疗中心依托市属高水平医院打造医学高地，区级医疗集团统筹辖区社区健康服务机构一体化运营，实施人财物一体化管理、医保支付方式改革、基层报销倾斜等配套举措，引导优质资源下沉社区；安徽天长作为国家首批县级公立医院综合改革试点县，构建“县乡村一体化”运行体系，实行牵头医院统一法人管理，统筹调配全域医疗资源、事业编制，从体制层面推动优质医疗资源均衡布局；浙江湖州开展紧密型城市医疗集团建设试点，实施医共体总额预算下的多元复合式医保支付方式，建立医疗服务价格动态调整机制，推进医共体向健康共同体转型。此外，数字技术为破解“三医”壁垒提供了新路径。如北京统筹推进“三医”数据一体化治理，全市200余家二级及以上医疗机构实现数据共享，同时依托医药健康可信数据空间赋能新药研发等，为产业创新提供新动能。

依托“三医”协同的制度化改革举措，我国的医疗服务、医保保障、医药供给协同性不断增强，实现公益属性、保障效能、创新能力同步提升。2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿，占比52.6%；超过90%的居民能够在15分钟内到达最近的医疗服务点。医保战略性购买作用进一步发挥，按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费已基本覆盖全部统筹地区，截至2026年7月，国家层面已组织实施11批490种药品和6批9大类142种医用耗材集采。医保便民服务持续推进，2026年1月至5月全国跨省异地就医直接结算1.47亿人次，减少群众垫付886亿元。医药供应保障和创新能力持续增强，医药产业加快实现从‌仿制依赖‌向‌自主创新‌跨越。

但也要清醒认识到，医药卫生一体运行机制尚不健全，仍未跳出“以疾病为中心”的传统运行模式，“三医”条块分割、供给碎片化问题仍然突出。从医疗端看，城乡、区域医疗资源配置差距仍然存在，大型优质医院资源虹吸效应依然明显，优质医疗资源下沉不够均衡、不够彻底，基层医疗卫生机构软硬件支撑不足，骨干人才流失、梯队建设问题突出，分级诊疗体系成效有待巩固，整合型、连续性健康服务存在缺口，面向慢性病、老年群体的全周期健康管护供给不足，对基层医疗卫生机构的信任度、认可度、满意度有待提升。从医保端看，人口老龄化、新技术临床应用、群众就医需求扩容，持续抬升基金支出压力，中长期收支平衡面临刚性约束。按病种付费虽基本实现覆盖全部统筹地区，但配套医疗服务价格动态调整滞后，多层次医疗保障体系建设推进缓慢，各类保障政策衔接不畅、数据互通不足，商业健康保险同质化严重，与群众多层次、差异化、高品质健康保障需求仍有差距。从医药端看，存在供需配置失衡、创新转化链条衔接不足等问题。基层医疗卫生机构药品配备种类少、转诊用药可及性差。临床急需的高端创新药物供给不足，前沿领域原始创新能力有待提升，尽管创新药械审评审批持续提速，但临床准入评估、真实世界数据应用、医保动态准入、院内落地报销等衔接不足，创新成果向临床普惠转化的通道不够顺畅。

究其问题根源在于“三医”协同不畅，集中体现为资源配置、考核评价、发展治理未能实现机制协同，造成要素联动失效、制度配套脱节、治理合力缺位。首先是资源配置协同虚化，“三医”核心要素下沉不同步、配套不联动。各地推进医疗卫生强基工程时，普遍重点下沉医护人员、完善基层诊疗队伍，但医保基金倾斜、基层设备更新、药品供给等关键保障举措未能同步落地。以慢性病管理为例，大批基层医疗卫生机构已配齐家庭医生随访队伍，但部分县区医保慢性病打包付费、分级诊疗差异化激励等配套机制未能同步跟进，基层药房慢性病常备药等配备品类不全，患者续方、复查、监测仍需往返中心医院。其次是考核评价机制不健全，现行考核标准分立，行政管控导向突出。医疗部门考核侧重医疗质量与诊疗秩序监管，医保部门侧重基金风险管控，药监部门侧重药械安全底线管控，各方对医药临床适配、创新药医保落地统筹、多层次保障联动等协同任务考核评价不足。同时，在推动“三医”数据互联互通、信息共享方面也缺乏有效激励考核手段，导致各地在推进数据融通时动力不够。这种考核机制也容易引发连锁治理堵点，例如，商业保险机构无法合规获取标准化医疗数据，难以开展精准风险定价、精细化核保理赔与个性化产品研发，造成商业保险产品供给不足。再次是发展与治理协同弱化，存在重协同治理、轻协同发展的认知偏差，割裂了发展与治理“一体两翼”的辩证关系。以医疗服务价格动态调整改革为例，这是联动公立医院薪酬、医保支付、集采落地、医疗服务提质的核心发展枢纽，需要卫健、医保、药监等部门前置统筹。有的地区只强化对医疗机构收费合规、基金使用规范的监管治理，却忽视对价格机制联动发展的统筹，三方缺乏联合测算、动态校准和配套联动，集采降价腾出的改革空间无法有效转化为医务人员技术劳务价值提升，弱化了薪酬激励、服务提质、产业赋能效果。