甘肃省医疗保障局 国家金融监管总局甘肃监管局关于支持发展定制型商业医疗保险的通知

甘肃省医疗保障局 国家金融监管总局甘肃监管局关于支持发展定制型商业医疗保险的通知

甘医保发〔2026〕52号

各市（州）医疗保障局，金融监管分局：

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中共甘肃省委 甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（甘发〔2020〕18号）、《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号），以及《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（金办便函〔2025〕745号）精神，持续健全完善多层次医疗保障体系，更好满足参保群众多元化医疗保障需求，现就支持定制型商业医疗保险发展有关事项通知如下。

一、拓宽参保筹资渠道

全省基本医疗保险参保群众不受年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制，免体检、无等待期，可自愿参保。鼓励用人单位依托自主建立的补充医疗保险基金统一为职工投保。支持有条件的统筹地区安排财政资金，对参保群众给予参保资助。鼓励通过慈善帮扶、爱心捐助等多渠道筹措资金，为低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体参保提供补助。

二、加强承保主体遴选

具备合规经营资质、偿付能力达标、行业信誉优良、服务网点健全、信息系统完备、具备“一站式”服务能力，可在项目所在地区实现承保、理赔、咨询全流程服务的商业保险机构，可依规参与项目承保。支持商业保险机构组建共保体联合运营，分散经营风险；共保体统一组织，择优遴选第三方服务平台参与服务，从严核定管控平台服务费用，切实保障参保群众服务质量。

三、创新便民服务路径

在严守数据安全、落实数据脱敏管理前提下，医保部门依托数据共享机制提供医保数据，助力定制型商业医疗保险产品开发与理赔核算，实现住院、门诊慢特病、商保创新药品、双通道药品“一站式”结算。承保商业保险机构拓宽线上线下便捷缴费渠道，实现线上投保、智能咨询、即时理赔服务；精简线下办事流程，完善授权办理、亲友代办等服务模式，提升老年人等特殊群体参保理赔服务便捷度。

四、优化完善产品设计

承办商业保险机构应在监管部门的指导下，遵循商业健康保险经营规律，结合统筹地区实际，科学合理制定保障方案。根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率、免赔额、保障范围、报销比例和特药保障责任，坚持普惠属性，实行适度保障。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障责任等方面向困难群众适当倾斜。支持商业保险机构根据用人单位承受能力、行业风险特征和职员年龄结构等，开发差异化、定制化产品。针对性研发适配老龄、年轻健康等群体保障需求和缴费能力的产品，丰富产品供给，满足不同群体差异化、多元化保障需求。

五、强化项目运营管理

定制型商业医疗保险遵循“商业运作、惠民利民”运营原则，兼顾社会效益与经济效益。加强项目可行性论证和风险评估，加强项目统筹协调，推动业务经营及回溯分析等信息共享，定期开展监测分析和业务总结，确保城市商业医疗险项目依法合规、平稳有序开展。主承办保险公司定期向医疗保障、金融监管部门报送运营数据及经营情况，自觉接受监督。医疗保障部门提出建议，保险公司遵循市场规律及项目运行情况优化保障方案，推动城市商业医疗保险持续健康高质量发展。

六、科学划定赔付责任

保障责任重点聚焦经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重制度报销后的个人自负医疗费用。鼓励在基于历史经验数据支撑的前提下将商保创新药品、省内重离子治疗项目、罕见病用药、特许境外药品、前沿诊疗项目等纳入产品保障范围，合理设置赔付标准。支持设置连续投保、家庭联保优惠政策，配套健康增值服务，提高投保群众受益面。建立连续投保、团体投保、年轻健康群体投保激励机制，提升参保积极性。

七、规范落实监管要求

定制型商业医疗保险是我省健全多层次医疗保障体系，减轻群众就医负担的重要普惠产品。各级相关部门要统一思想、协同联动、形成工作合力，切实把惠民保障政策落到实处。医保部门负责协调承保机构做好定制型商业医疗保险同基本医疗保险参保宣传动员工作的衔接，支持数据对接，推进实现同步结算。金融监管部门负责产品备案、日常监管和风险预警，整治无序竞争、虚假宣传、拖延理赔等违规行为，规范行业市场秩序。各承保机构要规范开展承保理赔业务，如实开展产品宣传，合理引导社会预期，防止群众混淆。从严管控运营成本，持续优化保障方案，定期报送承保赔付数据，畅通咨询投诉受理渠道，健全完善回访制度，提供规范高效的经办服务。各地在工作推进中遇有重大事项及时上报，国家出台新规的遵照执行。

甘肃省医疗保障局

国家金融监督管理总局甘肃监管局

2026年7月24日

（公开属性：主动公开）

信息来源：甘肃省医疗保障局

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