马云枝教授：“甘温除热法”治疗中毒性脑病及多脏器功能衰竭

甘温除热法是中医补法之一，指采用甘温之品治疗由脾胃虚弱引起发热的一种方法，是李东垣对《内经》“劳者温之，损者益之”临床治疗指导思想的发挥、运用，属于热因热用反治法的一种。

甘温除热法广泛运用于内、外、妇、儿各科，治疗癌症晚期发热、外科术后发热、血液疾病及免疫疾病发热等其他非感染性、不明原因的发热，能明显缩短患者退热时间，提高临床疗效，体现了“异病同治”的中医辨证理论特色。

甘温除热法以补益脾胃为主旨，主治病机包罗万象，如：阳气不足，升散无力，气郁化热；气虚及血或阴津两伤，虚阳外浮；脾胃虚弱，兼夹外邪或余邪未清。细品其意，为益气、温阳、补血、养阴、生津、清热、泻火、化湿、祛瘀等多种治法的应用。应着眼于脾胃，益气为宗，以甘温补气为主，旨在使受损元气得到恢复，中焦枢机得力而使阴火自敛，是治其本而除其阴火之源。

以下是河南中医药大学第一附属医院马云枝教授用甘温除热法治疗脑病重症患者中的验案。

【典型验案】中毒性脑病及多脏器功能衰竭案例

（河南中医药大学2025级研究生王肖博同学整理）

患者，男，38岁，以“药物中毒后记忆力减退，伴反应迟钝，行走困难半年，发作性意识丧失1次”为主诉就诊。

患者平素在某农药厂仓库当仓库保管员，仓库内储存大量含有“N，N-二甲基甲酰胺”制作农药的有机溶剂，于2021年2月15日上午8时许，正在仓库里巡查工作时，发现一个装有重约一吨“N，N-二甲基甲酰胺”的罐装大桶出现洒漏，遂用叉车进行挪移，硕大罐装桶倾倒在地，在整理药桶盖子时，裤腿不慎被药液溅湿，随即出现接触部位皮肤疼痛、出现散在直径约1-2mm的透明水泡、皮肤发红、头晕恶心，当时未介意，约2小时后自行用流动清水冲洗约15分钟，疼痛缓解，次日出现头痛脑胀，腹胀恶心，食欲减退，全身不适，未予重视。

发病后的第四日即2021年2月19日症状明显加重，头痛难忍，恶心呕吐，腹痛腹泻，全身酸软无力，继之出现意识恍惚，急去河南省豫东某乡镇医院进行诊疗，急查肝功能提示谷丙转氨酶1800U/L以上，此时患者呈重度昏迷，血压下降，四肢冰凉，皮肤巩膜黄染，急转郑州某省级三甲医院进行抢救治疗，急查肝功能谷丙转氨酶8876U/L，按“二甲基甲酰胺中毒性休克、肝衰竭及凝血功能障碍”，收入重症监护病房抢救治疗，经气管插管、血液透析及各种方法进行救治1个多月，患者病情方才逐渐稳定，出现意识朦胧，烦躁不宁，转氨酸持续升高不降、后转综合病区进行后续治疗，症状虽然有所缓解，但仍反应迟钝，精神欣快，胡言乱语，四肢瘫痪、感觉消失。

患者于2021年7月27日门诊来到河南中医药大学脑病门诊。以“中毒性脑病、肝功能衰竭”中医按“虚劳”收住脑病二区病房继续进行调治。

首诊查体：37.8℃，衰竭状态，精神萎靡、面色萎黄，反应迟钝，语声低微，巩膜明显黄染，右上腹按压疼痛，没有食欲、心悸气短、四肢肌肌肉松弛无力，上肢肘关节以下，下肢膝关节以下感觉消失、口干少津、小便短少、舌红干少苔、脉虚细而数。

西医诊断：中毒性脑病，多脏器功能衰竭

中医诊断：虚损（气血两虚）

治则：补气养血，健脾荣脑

方药：八珍汤合归脾汤加减

用药如下：当归、升麻、人参、炒僵蚕、黄芪、北柴胡、炙甘草、石菖蒲、陈皮、麸炒白术、川芎、制远志、郁金、杜仲、川牛膝。

脾胃为气血生化之源，中毒多伤脾胃运化，先健中焦，气血上奉于脑，脑腑得养；可加天麻、钩藤平缓息风，杜绝虚风内动抽搐复发。

于2026年1月15日晚11时左右正在睡眠时突然出现发作性意识丧失伴肢体抽搐，持续几分钟后缓解，急送至河南中医药大学第一附属医院抢救治疗后好转，为进一步治疗今来医院门诊。

【按语】

跟诊接诊这位二甲基甲酰胺中毒后遗症患者时，我最初的思路还在“中毒性脑病”的西医诊断框架里，总想着以开窍醒脑、息风止痉为核心切入，直到导师坐下来，细细追问患者的中毒经过、重症抢救细节、后续康复过程，乃至当前饮食、睡眠、二便的每一处细节，我才意识到，面对这类毒物损伤后全身虚损的患者，绝不能“见脑治脑”，详实的病史采集与整体病机研判，才是找准治疗方向的根基。患者年仅38岁，正值壮年，却因一次职业暴露历经生死抢救，整个病程的演变，体现出“毒邪伤正、由实转虚”的病机规律，为虚损类脑病的诊疗提供了宝贵的诊疗思路。

从现代医学角度客观认识本病，N,N - 二甲基甲酰胺（DMF）是工业生产中常用的有机溶剂，兼具脂溶性与水溶性，可经呼吸道、消化道及完整皮肤吸收进入人体，属于典型的亲肝性神经毒物。急性大量接触后，其代谢产物可直接损伤肝细胞线粒体与细胞膜，引发转氨酶急剧升高，严重时出现急性肝衰竭、凝血功能障碍；同时可透过血脑屏障损伤中枢神经系统，引发头痛、意识障碍甚至惊厥发作。重症患者经抢救脱险后，常遗留不同程度的认知功能减退、肢体运动障碍、周围神经感觉异常，部分病例可出现继发性癫痫发作，目前临床缺乏特效的神经修复手段。在中医理论体系中，这类外来工业毒物可归于“药毒”“邪毒”范畴，其性峻烈剽悍，直入脏腑、耗伤气血、蒙蔽清窍，发病急骤、损伤广泛，传变规律与普通外感六淫之邪存在明显差异。

追溯本病的病机演变，可分为急性期与恢复期两个阶段，可与《素问・通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”的经典论述相映照。急性期毒物暴侵，毒邪炽盛，首犯肝胆脾胃，致肝失疏泄、脾失健运，湿毒内蕴、胆汁外溢而发黄疸；毒邪入里，耗伤气血、扰乱神明，故见意识不清、恶心呕吐、腹痛腹泻；甚者毒损血脉，凝血失司，直危及生命。经血液透析、对症支持等抢救治疗后，毒邪渐衰，但正气已遭重创，至就诊时已进入恢复期，病机核心转为“精气亏虚、气血两虚”，属中医“虚损”范畴。

患者就诊时的症候，恰好是这一病机的直观体现：长期低热 37.8℃，并非外感实热，而是脾胃气虚、气血不足，阴火内生所致，与李东垣“脾胃气虚则火邪乘之而生大热”的论述一脉相承，属典型的内伤发热；精神萎靡、面色萎黄、纳差食少，是脾胃衰败、气血生化无源的直观表现；心悸气短、汗出黏腻、口干少津，是气阴两伤、心气不足之象；记忆力减退、反应迟钝、发作性意识丧失，是气血不能上荣于脑，脑髓失养、神机失用所致；四肢软瘫无力、膝关节以下感觉迟钝，是气血不能濡养四肢筋脉，正如《素问・痿论》所言“阳明虚则宗筋纵”的病机；发作性肢体抽搐，则是气血亏虚、筋脉失养，虚风内动之兆。舌淡苔薄、脉虚细而数，均为气血两虚、虚热内生的舌脉佐证。此外，患者巩膜轻度黄染、肝功能未完全复原，提示仍有余毒未清、肝胆疏泄失常；病程迁延不愈，久病入络，脑脉与肢体络脉必有瘀滞，故而病机并非单纯虚证，而是“虚中夹实、以虚为主”--本为气血两虚、脾胃衰败，标为余毒未尽、脉络瘀阻、虚风内动。若此时重用开窍醒神、平肝息风之品，反而会耗伤正气，加重虚损；唯有以扶正为主，兼顾祛邪，使气血渐充、脾胃渐复，脑窍与筋脉得养，诸症方能逐步缓解。

基于以上病机分析，马云枝教授确立了“补气养血、健脾荣脑，佐以开窍通络、息风防痉”的治则，选用八珍汤合归脾汤为底方加减化裁。马教授常说，中毒性脑病的损伤看似在脑，根源却在脾胃；脾胃是后天之本、气血生化之源，毒物损伤首伤脾胃运化，若中焦不健，气血无从化生，脑窍便永无得养之日。因此治疗的核心不在“补脑”，而在“建中”，中焦气机一转，气血自然上奉于脑，神机自可渐复，这正是“治病求本”的体现。

八珍汤为四君子汤与四物汤相合，是气血双补的经典方剂；归脾汤功善益气补血、健脾养心，原治心脾气血两虚之证，两方合用，兼顾脾胃与气血、心脾与肝肾，恰好切中本案核心病机。方药配伍层次清晰，标本兼顾：以人参、黄芪、麸炒白术、炙甘草为主体，取四君子汤之意，健脾益气、培补中焦，固后天之本以滋气血生化之源。其中人参大补元气，黄芪益气升阳，二者相须为用，既能补脾胃之气，又能益气升清，使清气上达脑窍；同时针对气虚发热，取甘温除热之意，不用苦寒清泄而虚热自退。麸炒白术健脾燥湿，炙甘草益气和中，四药合用，奠定了补气养血的用药根基；用当归、川芎养血活血、补而不滞，去四物汤中地黄之滋腻，避免加重脾胃负担，使阴血渐生而不碍中焦运化。气血互生，气能生血，血能载气，补气与养血并行，方能快速纠正全身虚损状态；加以开窍荣脑、解郁通络之品，石菖蒲、制远志化痰开窍、醒神益智，直接作用于脑窍，改善记忆力减退、反应迟钝；郁金行气解郁、清心开窍，疏解肝胆余郁，兼退残留黄染；炒僵蚕息风通络、化痰散结，防范虚风内动引发抽搐；以升麻、北柴胡轻清升阳，引脾胃清气上行，濡养脑窍，是补中益气汤升阳举陷的配伍思路，助气血上达头目；陈皮理气和胃，使补而不壅，防止补气药滋腻碍胃；杜仲、川牛膝补肝肾、强筋骨、通经络，针对下肢软瘫无力，兼顾久病及肾的病机，同时引药下行，改善下肢感觉与运动功能。全方以补气养血、健脾益心为主体，佐以开窍、通络、息风、升清，补而不滞、温而不燥，以应对患者久病虚损的体质，意在缓缓图功。

依此方调治两月后，患者症状出现明显改善，低热完全消退，精神萎靡明显好转，体力较前恢复，纳食量较前增加近半，心悸气短减轻，巩膜黄染基本消退，各项检查指标均在正常范围。后续随证间断调治，患者基本痊愈，在其他岗位正常上班近2年。

跟诊完这例患者的全程诊疗，我有三点极为深刻的体会：其一，详实的病史采集是辨证准确的前提，尤其对于中毒、外伤等特殊病因的脑病，绝不能只看当下症状。本案若未追问出明确的 DMF接触史与重症抢救经过，仅据认知减退、抽搐便按常规中风或痫证治疗，必然偏离核心病机。只有明确病因来路、病程演变全程，才能准确判断虚实转化，选方用药方能有的放矢。其二，脑病治疗不可只局限于脑，必须立足整体、治病求本。本案中毒性脑病，病位在脑，根源却在脾胃气血亏虚，治疗以健脾养血为核心，使气血自生、脑窍自养，比直接堆砌开窍醒脑药收效更稳固。这与李东垣 “内伤脾胃，百病由生” 的思想一脉相承，也印证了“脾胃为后天之本”在脑病诊疗中的重要价值。其三，虚损类疾病的恢复，贵在缓调、贵在守方，不可急于求成。患者半年累积的虚损绝非数剂药可逆转，治疗需以平和之剂缓缓补益，使脾胃渐复、气血渐生，切不可重用峻补或攻伐之品，欲速则不达。

这例医案让我对甘温除热、健脾荣脑的治法有了更具象的临床认知，也深刻体会到，中医诊疗的魅力从不在于针对某一疾病的特效方药，而在于精准把握病机、立足整体调治。哪怕是现代医学较为棘手的中毒性脑病后遗症，也能通过辨证论治获得切实的疗效，这正是中医理论历经千年仍具生命力的原因所在。

马云枝教授，主任医师，河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，博士生导师，国家二级教授，国家中医药管理局第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目获批者，河南省第四批优秀专家，首届河南省名中医。现任河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，河南中医药大学帕金森病研究所所长，河南省卫生健康委员会中医药传承与创新人才工程（仲景工程）中医药青苗人才培养项目指导老师。全国巾帼建功标兵，河南省劳动模范，河南省第十届政协委员，郑州市金水区第九、第十届人大代表，人大常委会常务委员。

任河南省中西医结合神经科专业委员会主任委员，中国中药协会脑病药物研究专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会神经科专业委员会常委，中国民族医药学会经典名方筛选和大品种培育分会常务理事，世中联中药上市后再评价专业委员会常务理事，世界中医药学会老年医学专业委员会理事，河南省神经病学会委员会委员等。

擅长运用中西医结合的方法诊治疾病，对脑梗塞、脑出血造成的失语偏瘫、帕金森病出现的肌强直、震颤、顽固性便秘，失眠焦虑，健忘痴呆，眩晕头痛，癫痫，面瘫等疾病的治疗有独到之处。研制脑病特色院内制剂复智胶囊、熄风定颤丸、通脉舒络胶囊、牵正膏。获河南省科技进步奖24项，发表论文260多篇，出版《中西医结合瘫痪病学》、《实用脑卒中康复学》、《中西医结合治疗帕金森病》、《马云枝中医脑病临证精要》专著11部。