上海
*仅供医学专业人士阅读参考
一名45岁女性，无阴道异常出血、疼痛等不适症状，在一次常规妇科体检中发现宫颈异常。
宫颈细胞学检查提示高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。阴道镜检查见醋酸白改变和碘不着色区域，均为高级别病变常见的可疑表现。
进一步行宫颈锥切术，病理报告显示：慢性炎症背景下存在CIN3、原位癌累及腺体，并见一个约1 mm范围、浸润深度约1 mm的可疑微小浸润灶；无脉管侵犯。
由此，初步考虑为FIGO IA1期微浸润性宫颈癌。
腹盆腔CT未见明确转移征象。盆腔MRI则提示子宫存在多种复杂改变，包括交界区增厚、腺肌病可能、肌瘤及盆腔积液等，但对于宫颈病变性质并未提供完全明确的答案。
患者最终接受了全子宫切除及双侧输卵管卵巢切除。
术后对标本进行完整病理评估后，结果却显示：宫颈存在多灶性内膜异位症，同时伴非特异性亚急性宫颈炎、子宫腺肌病、子宫内膜息肉等改变；未发现明确浸润性恶性肿瘤。
最终诊断从“微浸润性宫颈癌”转变为“宫颈内膜异位症”。
这是一例比较少见的良性病变，在细胞学、阴道镜和局部病理层面，都与宫颈恶性病变高度相似。
这是误诊，还是医学中的合理不确定性？
看到最终病理结果，我们会有疑问：既然最终没有发现癌，前面的诊断是否就是“误诊”？手术是否属于“过度治疗”？
个人理解
1.对于宫颈病变而言，病理医生在锥切有限的组织内观察到疑似浸润灶时，我们是不能轻易忽略其潜在风险。存在间质浸润，哪怕范围极小，也会直接影响治疗策略。
2.其次，作者也明确承认一个关键的不确定性：最初锥切标本中若确有极小的微浸润癌灶，它也可能已被锥切完整切除。因此，术后子宫标本未见浸润癌，并不能百分之百倒推出“此前完全不存在癌”。
3.第三，但由于缺少对原锥切标本的充分独立复核，不能完全排除极小微浸润灶已在锥切时被切除。因此，该病例更应被视为“宫颈内膜异位症与疑似微浸润病变并存、诊断存在不确定性”的复杂病例，而非能够被简单定义为宫颈癌误诊。
宫颈内膜异位癌？
子宫内膜异位症，是指本应生长在子宫腔内的内膜样组织，出现在子宫以外的位置。
大多数人更熟悉它发生在卵巢、盆腔腹膜等部位。相比之下，发生在宫颈的内膜异位症十分少见，因此容易被忽略。
它可能没有任何症状，也可能表现为：
非经期出血、接触性出血；
慢性盆腔痛、痛经；
不孕；
宫颈表面异常或宫颈局部肿块。
这些表现与宫颈癌前病变、宫颈癌并没有绝对清晰的界限。
为什么它会“像癌”？
在这篇病例中，细胞学、阴道镜、锥切病理等多项检查都曾把诊断推向宫颈癌方向。
研究者指出，宫颈内膜异位症可能出现的局部炎症、组织修复、腺体改变以及可疑的间质反应，都会增加判读难度。阴道镜下的醋酸白改变、碘不着色区等，也并非癌前病变或癌症独有。
“避免过度治疗”不等于“怀疑诊断、拒绝治疗”
在这位患者的病例中，最初锥切病理所提示的极小浸润灶，不能完全排除已被锥切完整切除的可能。因此，这并不是一个可以简单归结为“误诊”的故事，而是一个复杂病变与诊断不确定性并存的案例。
所以因汲取的经验是：
1. 病理复核应前置
对于将显著改变治疗方式的诊断，尤其是“疑似微浸润”“浸润深度有限”“形态存在争议”的病例，建议由具有妇科病理经验的病理医师复核切片，必要时增加切片层面、结合免疫组化或进行会诊。
2. 重大治疗决策前，重视多学科讨论
治疗决策更需要兼顾肿瘤风险、病理确定性、保留器官的可能性及患者本人意愿。
这并不意味着在怀疑宫颈癌时延误治疗。恰恰相反，规范的复核与讨论，是为了在不遗漏真正恶性肿瘤的前提下，让患者得到合理的治疗。
本文来源：李凌的随想
责任编辑：碧瑶
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