麻醉诱导时去甲肾上腺素到底怎么给？

麻醉诱导后低血压是非心脏手术患者常见并发症，且与急性肾损伤发病相关。麻醉诱导后低血压危险因素包括高龄、ASA分级偏高、高血压等。优化麻醉管理方案有望维持血压平稳、减少诱导后低血压。已有研究证实，在麻醉诱导前置入动脉导管，进行连续性有创血压监测可降低诱导后低血压发生率，指南也推荐存在低血压相关并发症风险的非心脏手术患者采用连续性有创血压监测。

除连续监测外，临床常规使用去甲肾上腺素等血管升压药维持血压。去甲肾上腺素起效快、半衰期短，临床多在诱导时反复手动推注给药；单次推注虽能快速升压，但需频繁、精准重复给药才能维持血压稳定。据此推测，诱导期持续输注去甲肾上腺素或许能更好稳定血压、减少低血压发作。

为此，研究人员进行一项研究，旨在验证以下核心假设：在接受连续性有创动脉血压监测的高危非心脏手术患者中，与手动推注相比，在全麻诱导期给予去甲肾上腺素持续输注，能够显著改善诱导开始后15 min内的平均动脉压稳定性。同时该研究也探讨了持续给予去甲肾上腺素是否能减少诱导后低血压的持续时间和严重程度。研究成果发表于BJA。

研究方法

这是一项单中心、前瞻性随机对照试验，纳入2023年9月至2024年4月期间于德国汉堡大学医学中心行择期重大非心脏手术的成年患者（≥45岁，ASA分级Ⅱ~Ⅳ级，窦性心律）。全部患者均因临床指征需要在诱导前置入桡动脉导管行连续有创血压监测。患者按1：1随机分配至持续输注组和手动推注组。

图1 流程图

麻醉方案

诱导采用舒芬太尼或瑞芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵，维持采用持续丙泊酚输注或吸入七氟烷。麻醉药物类型与剂量由主管麻醉医师根据临床判断决定。所有患者均以平衡晶体液按需补液，目标维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg。

干预措施

持续输注组：3 mg去甲肾上腺素以0.9%生理盐水稀释至 50 ml，经微量注射泵持续输注；输注速率由麻醉医师按需调整，突发低血压时可经同一泵通路追加推注剂量。

手动推注组：仅患者出现低血压时，由麻醉医师按需手动推注预配于10 ml注射器内的100 μg去甲肾上腺素。

两组去甲肾上腺素溶液均由麻醉护士统一配制。

观察指标

主要结局：麻醉诱导后15 min内的血压稳定性，以广义平均动脉压真实变异性（ARV-MAP）量化。

次要结局：MAP＜65 mmHg的曲线下面积、MAP低于60 mmHg、50 mmHg、40 mmHg及高于100 mmHg、110 mmHg、120 mmHg、140 mmHg的曲线下面积与累积持续时间、去甲肾上腺素累积剂量（按实际体重校正）。

研究结果

初始筛查563例患者，最终共72例随机分组，1例因血压记录技术问题剔除，最终持续输注组36例、手动推注组35例纳入分析。两组基线特征基本均衡。

1.血压稳定性显著改善

持续输注组ARV-MAP均值为19（SD 6） mmHg/min，手动推注组为25（SD 7） mmHg/min，组间差异6 mmHg/min（P<0.001），具有统计学意义，结果提示持续输注显著提升了患者在诱导期内的血压稳定性。

2.低血压暴露呈减少趋势

持续输注组MAP＜65 mmHg的中位累积持续时间为0.8 min（IQR 0.0~2.4），手动推注组为1.8 min（IQR 0.5~2.8）（P=0.027）。MAP＜65 mmHg的中位曲线下面积在持续输注组为3 mmHg•min（IQR 0~18），手动推注组为9 mmHg•min（IQR 1~16），差异无统计学意义（P=0.178）。

3.高血压事件未显著增加

两组在MAP高于100 mmHg、110 mmHg、120 mmHg、140 mmHg的曲线下面积及累积持续时间上均无统计学差异，提示持续输注组虽去甲肾上腺素用量更高，但未诱发具有临床意义的高血压事件。

4.去甲肾上腺素累积剂量组间差异显著

持续输注组去甲肾上腺素累积剂量显著高于手动推注组（P<0.001）。

5.血流动力学机制无组间差异

两组心脏指数与全身血管阻力指数值及ARV均未见统计学差异，提示血压稳定性的改善可能更多与血管张力的平稳支持相关，而非心输出量的变化。

表1 全麻诱导期间受试者基线特征与麻醉管理方案

图2 平均动脉压广义ARV-MAP

表2 评估低血压的次要终点指标

图3 全麻诱导期间，去甲肾上腺素持续输注组与手动推注组患者，平均动脉压低于 65、60、50、40 mmHg 的曲线下面积

表3 评估高血压的次要终点指标

研究结论

在接受连续有创血压监测的高危非心脏手术患者中，相较于手动推注，全麻诱导期间持续输注去甲肾上腺素可显著改善血压稳定性，减少低血压暴露时间，且不增加高血压风险。该策略为高危患者诱导期血流动力学管理提供了一种更为平稳的给药选择。