北京
1965年7月30日，林登·约翰逊签署Medicare法案时，美国65岁以上人群中只有大约一半拥有住院保险，近三分之一生活在贫困中。在那个年代，变老意味着同时面临疾病和破产的真实风险。
六十一周年后，这组数字被彻底改写：老年人医保覆盖率接近全民水平，6900万人依赖这个项目运转。用我这种日常工作就是盘点政府搞砸了什么事的人的角度看，这确实是美国政府办成的最成功的事情之一。
但庆祝归庆祝，账本翻开才是真正让人头疼的部分。Medicare有两颗炸弹：一颗快要爆了，另一颗正在悄悄接管整个联邦预算。
先厘清一个广泛的误解。大多数美国人认为自己通过一辈子的工资税已经预付了Medicare费用。这个想法听起来合理，但是错的。
把所有资金渠道加在一起——工资税、保费、其他专项收入——只能覆盖Medicare大约一半的成本。只有A部分住院保险靠工资税支撑，资金流入住院保险信托基金。B部分和D部分不是这个路数。法律规定受益人保费要覆盖这两部分大约四分之一的成本，实际情况是去年只覆盖了大约22%，剩下几乎所有缺口都由一般财政收入填补。因为华盛顿大量举债，这笔一般收入中有相当比例实际上是债务。
更紧迫的危机在于时间表。住院保险信托基金有固定的收入来源，不像其他项目能从财政部获得年度补款，这意味着资金耗尽将自动触发支付削减。受托人把耗尽时间点定在2033年第二季度，国会预算办公室的假设则把这个窗口推到2040年。
按照受托人的时间线，届时到账的工资税只能覆盖89%的计划A部分福利——医院从Medicare拿到的钱立刻被砍掉11%。
注意，被裁的并不是老年人的福利本身。是那些支撑他们就医的医院，而且有些医院，尤其是农村和医疗服务不足地区的机构，本身就已经在极其微薄的利润线上挣扎。
对于75年偿付能力目标，受托人给出了几个方案选项：要么从今天起把Medicare工资税从2.9%上调至3.46%，要么从今天起把A部分对医疗机构支付的费率削减12%，或者在两者之间找一个组合。拖延不会让菜单上的选项变得更容易，也不会让价格变得更便宜。
与此同时，整个项目的成本正在急剧膨胀。Medicare去年花了大约1.2万亿美元。受托人预计到2035年这个数字将攀升到大约2.5万亿美元——占GDP比重从3.9%上升到新的高点。A部分或许还能靠修修补补撑一阵子，真正可怕的是一旦触及整体财政纪律的边界，人们会发现Medicare已经膨胀到不能轻易动刀的程度。
这颗定时炸弹的倒计时声，不是来自某一个信托基金的枯竭日期，而是来自两个硬指标的交叉：一边是老年人口结构和医疗通胀这两个长期驱动因素持续发力，另一边是财政容忍度的天花板固定在那。两边的距离正在以肉眼可见的速度缩短。
当年约翰逊签署的是一份社会契约。六十一年后回头再看,这份契约的前半页写得极其成功，后半页的偿付条款却被政策惯性拖进了结构性困局。问题不在于Medicare好不好，而在于现在的运行方式能否撑过下一个十年。
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