经脐单孔联合下腹部横切口：一例18.5 cm巨大子宫肌瘤的混合入路策略探讨

经脐单孔联合下腹部横切口：一例18.5 cm巨大子宫肌瘤的混合入路策略探讨

病例讨论 / 入路设计 本文记录了一例最终选择开腹路径的复杂病例，核心在于讨论一个未被采纳的替代方案——经脐单孔腹腔镜联合下腹部横切口的混合入路。欢迎同行拍砖。

患者，30岁，子宫肌瘤病史10年，近2年迅速增大。术前MRI显示最大径线18.5 cm，上界超过脐水平，横径极宽。子宫后壁另见多发类腺肌瘤样病灶，伴重度盆腔粘连。双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，右侧直径约9 cm。ASRM内异症评分高，属重度粘连范畴。

患者此前辗转多家医院，均被告知"只能开腹，切口需达脐上"。患者本人对开腹并不排斥，但提出两点明确诉求：① 切口不要越过肚脐；② 能否采用下腹部横切口。

术者术前提出替代方案：经脐单孔腹腔镜联合下腹部小横切口。因患者腹腔镜诉求并不强烈、经济条件有限（单孔port耗材、麻醉时长增加），最终选择下腹正中纵切口（未过脐）开腹完成手术。手术历时近5 h，肌瘤标本净重1 800 g，另剥除双侧巧囊。

一、为什么单纯下腹部横切口行不通

这是患者最关心的问题，也是很多非妇科同行容易误解的地方。

下腹部横切口（Pfannenstiel切口）在妇科手术中的位置，比产科剖宫产切口更低。原因在于：妇科手术需要向上牵拉子宫以充分暴露子宫后方的解剖结构，并且非妊娠子宫无下段延长，整个子宫位于盆腔深部，如果切口位置过高，难以暴露手术操作的关键部位。因此，标准的妇科横切口位于耻骨联合上方较低位置。

一个18.5 cm的肌瘤，不可能从这样一个低位的横切口完整取出。这是各家医院给出"纵切口到脐上"判断的解剖学基础。

但这并不意味着横切口完全没有价值——它的价值不在于"取大瘤子"，而在于手辅助。这是后文讨论联合入路的前提。

二、"单孔 + 横切口"的理论基础：不是折中，是优势互补 2.1 单孔的几何学优势：为什么比多孔更适合巨大肿瘤

经脐单孔腹腔镜（LESS）的入路特点，在以往的教学讨论中已多次提及。从几何学角度，经脐入路相比传统多孔腹腔镜有明确优势：

空间均分特性。器械以脐部为中心呈圆锥形展开，对腹腔内各个方向的到达距离均等。这意味着以脐部中心点作为操作入路，操作几何上有最大的操作范围自由度。

对于巨大肿瘤，这一特性尤为关键。多孔模式下，器械从不同穿刺孔进入，夹角固定。当肿块本身占据大量空间时，会产生明显的**"爬坡效应"**——瘤体阻挡器械行进路径，某些角度根本无法到达。而在单孔模式下，所有器械从同一点进入，可以通过调整展开角度来绕过障碍，完成多孔下无法完成的操作。

2.2 粘连分离：腹腔镜优于开腹，单孔优于多孔

传统观念认为，严重粘连时腹腔镜没有优势。实际恰恰相反：腹腔镜分粘连比开腹分粘连更有优势，原因有二：① 视野更清晰；② 术后复粘率更低。

而单孔腹腔镜在广泛粘连场景下，又比多孔更具灵活性。多孔模式下，如果镜子进入后发现视野被粘连完全遮挡，后续的操作孔就无法安全建立——你根本不知道该在哪里打孔。但单孔不存在这个问题，镜子可以沿粘连间隙一步一步推进，一点一点分出来，直到抵达手术区域。

当然，对于这个具体病例而言，单纯从"分粘连"的角度看，单孔和多孔的区别其实不大——因为她的粘连虽然严重，但粘连位于子宫后壁，不影响器械入路。

需声明，即便如此，开腹在分离粘连上的特有优势仍然不可取代，开腹的触觉信息，在遇到极端场景时，仍然是力挽狂澜的最后防线。

2.3 横切口的功能重新定位：从"主切口"变为"辅助孔"

在这个联合方案中，下腹部横切口的角色发生了根本转变。它不再是传统的"主操作切口"，而是作为一个大号的手辅助孔存在：

触觉探查：子宫后壁散在的小的肌壁间肌瘤，腹腔镜下很容易漏诊。手指伸进去一摸，定位即准。

暴露辅助：子宫后方的粘连带、巧囊边界，手辅助将子宫体向腹腔外牵拉，配合腹腔镜的俯视角度，暴露效果优于开腹的正上方视角。

止血兜底：子宫缝合后，手指经切口触诊，确认缝合致密程度——腹腔镜下看起来整齐的缝线，手一摸就知道有没有死腔。

取物通道：更大的切口，比单纯经脐取物更省力，也减少肿瘤播散的风险。

2.4 本质上是"两个单孔"的协同

这个方案的核心设计逻辑是：上下两个单孔，各干各的事。

上方小单孔（脐部，约2 cm）。负责"看"和"做"——单孔镜下完成粘连分离、肌瘤剥除、子宫缝合、巧囊剥除。利用的是单孔的空间自由度和腹腔镜的放大视野。

下方大单孔（下腹部横切口，约5–6 cm）。负责"摸"和"取"——手辅助暴露、触觉确认、标本取出。利用的是开腹切口的触觉优势和低位取物的便利性。腔镜下子宫后壁下段缝合角度困难，也可以经此切口行开腹模式的缝合。

两者核心功能不重叠，缺陷互补。上方的切口不需要为了取物而扩大，下方的切口不需要为了操作而上升到肚脐以上。

三、如果执行这个方案，手术流程推演

以下流程与最终实际开腹手术的操作顺序基本一致，区别在于视野和操作精度：

Step 1：经脐单孔通道建立，镜下评估。观察肌瘤蒂部可套扎的位置，观察粘连状况，评估腔镜下辅助的操作可行性。

Step 2：经下腹部横切口，手辅助探查子宫后方。

用80-90mm切口保护套置于切口，手指伸入，触摸后壁病灶分布、粘连带走行、巧囊边界，放入硅胶引流管准备套扎肌瘤。用切口保护套和8号或8.5号手套制作PORT，腹腔镜+手辅助将硅胶管围绕蒂部，取下手套，套紧蒂部，用小弯钳钳夹固定。

Step 3：腹腔镜下剥除肌瘤。下腹部切口保护套再扣上手套，腹腔镜下剥除肌瘤，小弯钳的柄位于切口中央，还必要时还能起到辅助牵拉的作用。

Step 4：缝合第一个瘤腔。单孔腹腔镜下用鱼骨线棒球缝合肌瘤基底剥离面，缝合完成后，再松开结扎带，观察出血，不够牢固的部位补针。

Step 5：取物——"缝线索 + 削苹果"经下方切口完成。这里有一个关键细节：剥瘤子之前，先用缝线将肌瘤缝住带住，线头留在腹腔外。这样剥除完成后，只需牵拉腹壁外的线头，即可将肌瘤拽至切口部位。否则，巨大肌瘤剥除后会向上腹部漂移。因为我实际上是纯开腹做的手术，如果事前没有预判这个问题，肌瘤跑到上腹部，会很难拽下来。当然，有腹腔镜辅助的情况下，这个困难会小很多。

Step 6：暴露子宫后方，松解粘连，剥除卵巢囊肿。因为这个囊肿非常巨大，并且粘连致密，即便腹腔镜操作，也无法再不释放囊液的前提下显露囊肿底部及子宫骶韧带区域的粘连，因此需要先释放囊液，抽吸干净后，腹腔镜下松解粘连，剥除囊肿，荷包缝合卵巢皮质。

Step 7：剔除子宫后方腺肌瘤及其他小肌瘤。

这一步，可以腹腔镜下操作，也可以开腹操作。腹腔镜的核心使命是完成子宫后方的粘连松解，而要剥除干净肌瘤和腺肌瘤，需要依赖触觉，所以开腹路径此时的意义重大。此外，如果子宫体积仍然过大，还可以适当延长切口，将子宫牵拉出腹腔，纯开腹模式下完成子宫后壁的操作。

核心差异总结：开腹方案是"一个纵切口，术者站在侧面俯视操作，后方依赖手指盲探"；联合方案是"腹腔镜提供高清俯视视野和灵活操作角度，手指辅助提供触觉反馈和暴露"——不是腹腔镜替代开腹，而是腹腔镜升级开腹的视野，手辅助升级腹腔镜的触感。

最终这台手术以开腹完成。下腹正中纵切口，开到肌瘤下缘，未过脐——这是患者的核心诉求。

术中操作顺序与上述推演一致：探查蒂部 → 止血带捆扎 → 剥除肌瘤 → 缝合子宫 → 松解后方粘连 → 剥除巧囊。取物时也采用了同样的技巧：剥瘤子前先缝一根线带住，线头留在腹壁外，剥完拽线将瘤体拉至切口，再削苹果取出。

但最大的困难自始至终是同一个：子宫后方的致密粘连。

开腹时术者站于患者一侧，对子宫后方的视角是一个垂直向下角度，存在固有的视野盲区。后方的粘连带、腺肌瘤病灶、巧囊与肠管边界，很大程度上依赖手指的触感来判断，而非直视下确认。这是开腹路径在这一类病例中的结构性短板——与速度无关，与视野有关。

手术历时近5 h。最终标本仅肌瘤即达1 800 g，若计入双侧巧囊内容物则更重。

五、方案未被采纳的现实因素

术前向患者提出了这一联合入路设想，但未被采纳。原因有三：

① 心理接受度。十年病史、多次就医，患者已在心理上倾向于"最直接的方式"。对于已被多家医院告知"只能开腹"的患者，接受一个从未听说过的"混合入路"需要跨越很高的信任门槛。

② 经济因素。单孔腹腔镜需使用专用port（一次性耗材，费用两千余元），手术时间可能更长，麻醉费用相应增加。患者为新农合医保，经济条件有限，额外支出是实际考量。

③ 术前沟通的时机。患者一年前（肌瘤16.5 cm时）曾联系术者，当时未决定手术。一年后瘤体增至18.5 cm，才最终入院。信任的建立本就需要时间，而在即将上手术台的节点上，让患者接受一个创新方案，难度更大。

六、讨论：从"路径选择"到"路径组合"

这个病例带来的最大启示，不是某一种入路的优越性，而是入路思维的解放。

如果你只会开腹，所有病人都会被建议开腹；如果你只会多孔，所有病人都会被建议多孔；如果你只推崇纯单孔，你可能在一些场景下过度坚持。但当你同时熟练掌握多种入路，并理解它们各自的几何特性与操作边界时，你才真正获得了"选择路径的自由"——甚至获得了**"组合路径"的自由**。

经脐单孔 + 下腹部横切口，本质上是一种功能分区的手术设计：让最适合做某件事的入路，去做那件事。上方负责看和做，下方负责摸和取。两者不竞争、不重复，互补协作。

这个方案在这个患者身上没有机会被验证。但它被记录下来的价值在于：当未来遇到类似的复杂病例——巨大肌瘤叠加致密粘连、年轻患者需要保留生育功能、经济条件不再是限制因素——我们不必在开腹与腹腔镜之间二选一。第三种选择是存在的，而且它的理论框架是清晰的。

路径的终极目标，从来不是证明某一种技术的优越性，而是为具体的病人，找到具体的答案。

关于手术范式的设想：

经过多年的单孔实践，笔者深刻感知到经脐单孔腹腔镜在腹部外科手术中的几何优越性，目前已经在妇科良性疾病中实现全覆盖。因此，笔者大胆设想："单孔+单孔（+n）+开腹"的组合，是否才是未来腹部外科的终极形态呢？

绝大多数常规手术，可以考虑纯单孔完成，对于困难手术按需采纳单孔（+n），n可以是1个或多个辅助孔，也可以是开腹的手辅助切口。

而对于一些绝对禁忌腹腔镜手术的疾病，如晚期卵巢癌，则应该直接采取开腹入路。

各位同道，对于这个联合入路的设计，您有什么看法？在巨大子宫肌瘤合并严重粘连的场景下，您是否尝试过类似的混合策略？欢迎评论区讨论。

利益冲突声明：无。患者知情同意：患者信息已做脱敏处理，年龄、病史时长等均为近似描述，不涉及具体可识别信息。稿件发表已征得患者知情同意。