病例讨论 | 一例高危冠心病老年患者非心脏手术的麻醉挑战与实践

病例介绍

病史简要

患者：男性，75岁，身高170cm，体重69kg，BMI 23.9kg/m2

主诉：反复便血1月

现病史：患者1月余前反复出现大便带血，呈鲜红色，量少，2025年12月26日至外院就诊，查肠镜示：直肠肿块糜烂伴出血，性质待查。为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟"直肠占位性病变"收治入院。

既往史：

冠心病史，2016-01行冠脉造影+PCI术(LAD、D1各置入支架1枚)，自2022年停服他汀及抗血小板类药物。2025-12-02因情绪激动，不稳定心绞痛发作，行急诊冠脉造影+PCTA术(LAD支架内)，术后口服比索洛尔、阿托伐他汀、氯吡格雷、铝镁匹林，近期症状控制可。

高血压病史，最高180/100mmHg，口服氯沙坦，自诉血压控制可。

吸烟50年，1-2包/天。

术前检查/检验：

心电图：窦性心动过缓(55bpm)；完全性右束支传导阻滞；I度房室传导阻滞

心彩超：轻度主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流；估计肺动脉收缩压50mmHg；左室舒张功能减退，左室收缩功能正常(EF66%)

胸部CT：肺气肿，右上肺少许炎性灶

肺功能：肺弥散功能中度降低，小气道功能障碍

血常规、凝血、NT-proBNP、心梗三合一基本正常

初步诊断：

直肠占位性病变；不稳定性心绞痛；冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉支架植入后状态)；高血压3级(很高危)；COPD(肺气肿)？

术前访视评估

术前访视

精神可，对答切题，查体合作

PCTA术后无再发胸闷、胸痛等不适；近期无感冒、发热，偶有咳嗽咳痰；自诉生活自理，可爬2-3层楼(偶尔需稍作休息)，晚饭后连续散步1小时

查体：心律58次/分，心律齐，无异常心音，右肺闻及湿啰音；张口度、肩颈活动度正常；屏气试验：28s

患者代谢当量约为3-4METs

美国麻醉医师协会（ASA）评分

风险评估

心血管风险：

患者具有心脏风险“高危特征簇”：

老年>70岁

冠心病 PCI +PCTA术后(关键期)

高血压3级(很高危)

三支瓣膜轻度反流+左室舒张功能减退

肺动脉高压(估测SPAP 50mmHg)

传导异常（窦缓、CRBBB、Ⅰ度AVB）

肺动脉高压（PH）

Goldman心脏危险指数评分

Ⅰ级：0-5分，并发症发生率<1%

Ⅱ级：6-12分，并发症发生率5%(死亡率2%)

Ⅲ级：13-25分，并发症发生率11%(死亡率4%)

Ⅳ级：>26分，并发症发生率22%(死亡率56%)

患者入室动脉血气PaO2=57mmHg(~7.6kPa)

该患者Goldman评分得分为8分

手术风险：

围手术期主要心血管不良事件（MACE)的发生率与手术类型密切相关

该患者拟行直肠肿物切除(Dixon术式)，属于中风险手术，MACE发生率1%-5%

出血VS血栓风险：

根据2023年中国专家共识，PCI术后患者需进行6-12个月双联抗血小板治疗，但本例患者仅完成1个月治疗且手术无法推迟。共识指出，低出血风险手术可不停用阿司匹林；需停用抗血小板药物时，建议替格瑞洛术前停药≥3天、氯吡格雷≥5天、阿司匹林≥7天。对于限期手术无法完成双联抗血小板疗程者，可考虑采用静脉短效抗血小板药物（如替罗非班、坎格雷洛）或低分子肝素桥接治疗。

目前心内科会诊建议采用低分子肝素桥接，术后尽快恢复口服抗血小板药物。但实际情况是，外科已停用双联抗血小板药物并开始低分子肝素桥接，而患者术后需禁食1周，无法立即恢复口服用药。

呼吸系统：

长期大量吸烟史，肺气肿、右上肺炎症灶，肺弥散功能中度降低、小气道功能障碍，围术期需重视呼吸管理。

麻醉科术前会诊意见

患者高龄，冠心病病史（支架植入 + 球囊扩张术），高血压3级，围术期心血管意外风险高，停用抗血小板药物后有血栓形成风险；建议加强生命体征监护，充分告知风险，预约监护室，术中行有创动脉血压监测，备血管活性药。

邹云教授：患者1个月前因不稳定型心绞痛行经皮冠状动脉腔内成形术，术后症状控制可，但存在中度肺动脉高压、传导异常等高危因素，运动耐量为3-4级，心梗三项检查结果正常。请问其美国麻醉医师协会身体状况分级应定为3级还是4级？

徐楚帆医师：麻醉科总住院医师初步评定为ASA 3级。鉴于患者合并中度肺动脉高压、传导异常等高危因素，为加强围术期安全保障，个人倾向于将其评定为4级，并已按此标准进行相应准备。

邹云教授：按ASA 3级和4级进行准备，具体有什么区别？

徐楚帆医师：按ASA 4级准备，需加强围术期血流动力学监测，除常规项目外，可考虑增加中心静脉压、脉搏压力变异等监测，以维持血压等指标的稳定。

邹云教授：患者伴有右肺肺炎，且有长期吸烟史。请问入院后是否采取了戒烟干预及肺功能锻炼措施？

徐楚帆医师：患者入院后仍有吸烟行为。病房已对其进行了戒烟健康教育。同时，为缓解其咳嗽、咳痰症状，已予雾化吸入治疗。

孙志荣教授：患者是否曾行 24 小时动态心电图检查？心肌酶谱检查是否已完善？

徐楚帆医师：没有进行24小时动态心电图监测。已经检查过心肌酶谱，心梗三项及心肌酶谱结果均在正常范围。

围术期管理

麻醉策略

管理目标:

维持循环稳定，保证冠脉灌注；避免肺动脉高压危象；备好术中出血应对策略；遵循ERAS理念，术后加速康复

麻醉方案：静吸复合+腹直肌后鞘神经阻滞

选用对循环抑制轻、不增加肺血管阻力的麻醉诱导与维持药物；多模式镇痛，减少阿片类用量，利于呼吸管理

术中监测：

有创动脉压：血压监测，维持理想血压水平，及时处理血压波动；

血气分析：预防高碳酸血症、低氧、酸中毒加重PH；监测血色素，预防电解质紊乱。

中心静脉压：指导术中补液，避免容量超负荷。

常规基础监测：关注心率心律、氧合、呼末CO2、体温、尿量等。

血管活性药准备：

阿托品：预防窦缓，处理Ⅰ度AVB进一步恶化

去甲肾上腺素：处理术中低血压

硝酸甘油：术中降压，预防术中心绞痛

麻醉流程

诱导前准备

患者入室后接无创监护，开放外周静脉，局麻后行动脉、中心静脉穿刺，测术前血气PaO2=57mmHg, Hb=13.9g/dL，Lac=0.91mmol/L，SBE=-3.2 mmol/L，HCO3-=21.5mmol/L

麻醉诱导

嘱患者充分吸氧去氮

慢诱导给药：瑞马唑仑7mg，阿托品0.3mg，依托咪酯12mg，罗库溴铵40mg，舒芬太尼12ug，利多卡因0.6g

插管后，超声引导下予罗哌卡因0.5%(20mL)行双侧腹直肌后鞘神经阻滞

麻醉维持

七氟烷2%，环泊酚0.4mg/kg/h，瑞芬太尼0.15 ug/kg/min，罗库溴铵0.6mg/kg/h

机械通气模式

容量控制模式，潮气量8ml/Kg，呼吸频率12次/分，FiO2 65%，PEEP 0 cmH2O

术中生命体征平稳

维持目标动脉收缩压120-140mmHg，中心静脉压正常范围

术中监测凝血及血小板功能

发现ACT升高，考虑与低分子肝素桥接有关，疑惑低分子肝素替代抗血小板药物对降低血栓风险的意义，以及是否会增加术野渗血，需密切关注出血情况。

术中液体出入量

术前禁食12小时，手术时长3小时，总入量2000毫升（1000 毫升胶体 + 1000 毫升晶体），术中失血100毫升，尿量700毫升。

术后管理：

遵循 ERAS 理念，患者术中生命体征平稳，术毕血气无明显异常（氧分压381毫米汞柱，血色素、乳酸、碳酸氢根均正常），尝试拔管。予舒更葡糖钠200毫克，切换至手控呼吸模式后，患者快速恢复自主呼吸（潮气量、呼吸频率满意），清醒后可配合指令性动作，吸痰膨肺后拔管送苏醒室。苏醒室监护1小时，患者平静清醒、生命体征稳定，送回病房。

邹云教授：两位教授对诱导方法有什么点评？

孙志荣教授

讨论嘉宾

不同医院及医师的麻醉诱导方法各有不同，能顺利完成即有效。但就本例而言，个人建议可作如下调整：其一，以右美托咪定替代瑞马唑仑，在诱导前提供镇静并控制心率；其二，诱导时选择丙泊酚，从2微克/毫升开始，逐步滴定至3微克/毫升。也有医生倾向于使用依托咪酯，因其对血压影响较小，更适用于危重患者。总体而言，适合患者具体情况的方法即为适宜的方法。

曲立哲教授

讨论嘉宾

关于为何未选用丙泊酚进行麻醉诱导。丙泊酚对肺循环影响较小，在治疗剂量下对肺血管阻力影响轻微，但剂量过大可能导致体循环低血压，从而间接影响右心灌注。尽管如此，小剂量使用仍是可行的。而依托咪酯对循环的影响更小，几乎不改变肺血管阻力和心肌收缩力，因此更适应该患者的情况。

邹云教授：诱导时用0.3毫克阿托品是否合适？腹直肌后鞘阻滞是针对开腹手术还是腹腔镜手术？

徐楚帆医师：使用阿托品主要基于两点考虑：一是患者术前心率偏慢，二是其可常规减少呼吸道分泌物。用药后患者心率未进一步下降。手术选择开腹方式，是为了避免腹腔镜二氧化碳气腹可能引发的高碳酸血症，从而防止加重其肺动脉高压。

孙志荣教授：患者已开放中心静脉通路。鉴于中心静脉已建立，诱导前常规开放外周静脉的必要性不大，可考虑在麻醉诱导后再行穿刺，以减少不必要的操作。

邹云教授：为什么没考虑硬膜外阻滞或硬膜外复合全麻？

徐楚帆医师：在腹部神经阻滞中，选择于脐水平两侧进行腹直肌后鞘阻滞，操作相对简便。该方式可使麻药充分扩散，有效覆盖直肠手术切口区域，从而在开腹手术的滑皮、插管等步骤中保持血压平稳，阻滞效果满意。

邹云教授：患者有窦缓、传导阻滞，是否适合用右美托咪定？

孙志荣教授

讨论嘉宾

单纯Ⅰ度房室传导阻滞并非右美托咪定的绝对禁忌。若动态心电图提示存在Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞或严重停搏（如2-3秒且频繁发生），则不建议使用。本例患者75岁，心率58次/分，无严重传导异常，可考虑单次小剂量给药（0.3-0.5微克/公斤，于10分钟内缓慢滴注，溶于100毫升生理盐水），不建议持续输注或使用高剂量。

邹云教授：患者长期服用ARB类药物（氯沙坦），术前未停药，此类药物如需停用，应停用多久？

曲立哲教授

讨论嘉宾

多数指南建议非心脏手术前应暂停ARB与ACEI类药物，但需结合患者情况个体化判断。对于微创手术，有研究显示术前不停药并未显著增加术中低血压风险。本例患者拟行择期开腹手术，建议手术当日早晨停用上述药物。若未停药，术中需加强监测，若出现顽固性低血压，应优先进行容量复苏，必要时加用去甲肾上腺素；若入室后血压偏高，可选用短效静脉降压药物（如乌拉地尔、尼卡地平）处理。

孙志荣教授：本人亦建议停用该药。ARB类药物可能引起低血压，该患者心功能控制尚可（能爬 2-3 层楼），且直肠癌手术术前灌肠会导致容量不足，术前停药更安全。

邹云教授：针对该病例的麻醉过程（包括高血压处理）有什么点评？

曲立哲教授

讨论嘉宾

关于ASA分级，其核心意义在于提示手术团队重视患者风险。无论定为3级或4级，均应启动精细化个体化管理：优化术前状态（如调整降压及抗血栓药物）、选择稳妥的麻醉方案与监测手段（3级需严密监测直接动脉压，4级可考虑加用食道超声或肺动脉导管等），并提前预案以应对心脏风险。

就该患者而言，若评定为4级，原则上建议术后转入ICU。但因其术中监测充分、生命体征平稳，术后1小时直接返回病房亦属合理。

问题讨论

邹云教授：

01：该患者ASA分级是III级还是IV级？NYHA分级II级还是III级？

02：非心脏外科手术围手术期的心血管疾病管理，既要求通过检查明确诊断、准确评估风险，又要避免过度检查提高医疗成本，如何选择检查?

孙志荣教授

讨论嘉宾

若患者ASA分级为4级，建议完善相关检查。如近期（如同院1个月内）已有动态心电图、心脏超声、心肌酶谱等结果可沿用；否则，为全面评估传导异常及心肌缺血风险、确保围术期安全，应补充心电图、心脏超声、24小时动态心电图及心肌酶谱检查。

邹云教授：老年患者术前心肌标志物正常，但冠心病病史不明确，是否需要额外做冠脉CTA检查？

孙志荣教授

讨论嘉宾

若无明确症状，无需常规做冠脉CTA。

邹云教授：患者术中仅用12微克舒芬太尼，术后镇痛是否足够？若不足导致心跳增快、心绞痛发作，有何备选方案？

徐楚帆医师：手术结束前30分钟给予氢吗啡酮0.4mg，术中采用瑞芬太尼维持镇痛。若术后出现血压升高并伴有疼痛，可予乌拉地尔或硝酸甘油控制血压，同时加强镇痛治疗。

邹云教授：低分子肝素与口服抗血小板药物作用机制不同，尤其是对低出血分险手术(如本例直肠肿物切除术)主流指南不再推荐使用低分子肝素桥接。作为麻醉科医生，怎么看待传统的桥接思路？

曲立哲教授

讨论嘉宾

传统桥接治疗源于对停用抗血小板药物后血栓事件的过度担忧。现有证据表明，常规治疗剂量低分子肝素桥接的出血风险往往大于获益。

建议：

1.转变理念，由“默认桥接”转为“默认不桥接”，仅对有明确强适应症的患者，经心内、外科及麻醉科多学科讨论后实施；

2.精准评估个体血栓与出血风险；

3.如确需桥接，优先采用预防剂量低分子肝素，而非治疗剂量；

4.针对老年、肾功能不全等高出血风险人群，桥接策略应更趋保守。

邹云教授：患者术后多久开始口服抗血小板药物或抗凝药？

徐楚帆医师：患者行Dixon术式+临时造口，术后需禁食1周，无法口服药物，外科医生继续予低分子肝素皮下注射桥接。

邹云教授：本例老年患者慢性高血压，长期使用单种降压药氯沙坦，术前是否停用ARB？不停，可能术中发生持续低血压？停，入室血压往往偏高，术中血压波动？如果停用，是否提前1周滴定B受体阻滞剂？

孙志荣教授

讨论嘉宾

患者目前服用比索洛尔，其为冠心病术后心率控制的常规用药，可继续使用。但对于无冠心病基础的患者，不推荐术前为滴定心率而加用β受体阻滞剂，以免增加脑卒中风险。

邹云教授：麻醉过程中，高心绞痛风险患者血压波动时，镇痛和降压哪个优先？如何把握？

孙志荣教授

讨论嘉宾

血压升高的处理需首先明确原因：若因镇痛不足所致，应优先加强镇痛，必要时联合使用降压药物。若仅为轻度升高（如收缩压约140mmHg），可仅通过强化镇痛处理。若血压显著升高（如达180-190mmHg），则需在加深麻醉、加强镇痛的基础上，及时应用降压药物。

总结

曲立哲教授

讨论嘉宾

徐医生汇报病例完整，处理精准，监测到位。术前检查应遵循“检查结果是否改变临床决策”这一核心原则，仅在必要时进行，避免过度检查。我认同将ASA分级倾向于4级，以增强围术期重视程度，确保准备充分。

孙志荣教授

讨论嘉宾

这是一例极具代表性的病例，体现了麻醉方式的演进趋势：从单纯全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外麻醉，发展到如今广泛采用的全身麻醉联合神经阻滞。关键在于，任何麻醉方案都应以患者安全耐受为前提。

本次讨论聚焦于桥接抗凝、检查项目选择及成本控制等临床核心问题，对实践具有重要指导价值。本人有两点补充意见：其一，诱导前可不必同时开放外周与中心静脉，中心静脉置管可于麻醉诱导后进行；其二，该患者ASA分级虽更倾向于3级，但按4级评估有助于提升团队警觉性，强化围术期安全管理。