上海
*仅供医学专业人士阅读参考
解码尿液中的肾脏“信号”
作者：叶子
尿液，是肾脏写给临床医生的一封“密信”。蛋白尿和血尿，正是这封信中最关键的两个信号——它们不仅是慢性肾脏病（CKD）最核心的临床诊断指标，更是肾脏结构与功能受损的直观体现。
如何从一滴尿中精准识别肾脏发出的求救信号？如何将蛋白尿与血尿的鉴别诊断从“经验判断”升级为“循证决策”？这正是每一位肾内科、全科及内科医生必须掌握的核心能力。
一、蛋白尿：不仅是“有”或“无”，更要问“从哪来”
蛋白尿的诊断，早已不是一张试纸条能解决的问题。
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定量诊断
24小时尿蛋白定量 (24hUP)：金标准
准确反映患者全天的蛋白排泄总量，是诊断蛋白尿的根本依据。150~300mg/24h为微量蛋白尿；＞300mg/24h为显性蛋白尿；＞3.5g/24h为大量蛋白尿。
随机尿蛋白/肌酐比值 (PCR)临床首选检查
操作简便快捷，是门诊及住院患者最常用的蛋白尿初筛与疗效监测工具。0.15~3.5g/g为病理性蛋白尿；>3.5g/g提示达到肾病范围蛋白尿标准。
随机尿白蛋白/肌酐比值 (ACR)早期肾损伤敏感指标
特异性针对白蛋白排泄，比总蛋白检测更灵敏，是发现早期微量白蛋白尿、评估糖尿病肾病进展的关键手段。KDIGO分期：A1期(<30mg/g)、A2期(30-299mg/g)、A3期(≥300mg/g)。
但定量只是起点，定性才是关键。蛋白尿的病因鉴别，核心在于回答一个问题：蛋白是从哪里漏出来的？
肾小球性蛋白尿：最为常见，源于肾小球滤过屏障损伤。以白蛋白为主的中高分子量蛋白大量漏出。选择性蛋白尿（以白蛋白为主）多见于微小病变肾病；非选择性蛋白尿（白蛋白与IgG均大量漏出）则提示屏障严重受损，常见于FSGS、狼疮性肾炎等重症。
肾小管性蛋白尿：以小分子蛋白（如β2-微球蛋白、α1-微球蛋白）为主，提示肾小管重吸收功能障碍，常见于间质性肾炎、药物性肾损伤等。
溢出性蛋白尿：血液中特定小分子蛋白生成过量，超出肾小管重吸收阈值而溢出，多发性骨髓瘤的本周蛋白尿即为典型。
一个容易被忽视的陷阱：
首次发现蛋白尿阳性，不等于病理性蛋白尿。 剧烈运动、发热、体位改变等均可导致一过性生理性蛋白尿，诱因解除后数小时至数日内即可转阴。因此，临床指南明确要求：需间隔＞3个月重复检测2次及以上，排除生理因素干扰后，方可确认病理性蛋白尿的存在。此外，慢性肾脏病的诊断标准要求肾损伤指标异常持续超过3个月。
二、血尿：定位诊断是“第一粒扣子”
血尿的鉴别，第一原则是：先定位，再定性。镜下血尿（离心尿RBC≥3个/HP）与肉眼血尿（出血量＞1mL/L），都需要回答同一个问题：血从何来？
▶肾小球源性血尿，源于肾小球基底膜断裂。
其特征性表现为：异形红细胞为主（相差显微镜下异形红细胞＞70%~80%）；可见红细胞管型——这是病理诊断的“铁证”，一旦发现即可直接确诊肾小球源性血尿；常伴蛋白尿（PCR＞0.5g/g或ACR＞30mg/g时需高度怀疑肾小球损伤）。常见病因包括IgA肾病、薄基底膜肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害等。
▶非肾小球源性血尿，源于肾小管、集合管或下尿路。
红细胞形态：正常形态为主 (>80%)，大小形态均一；无红细胞管型，可偶见透明管型。蛋白尿阴性或微量。非肾小球滤过问题。伴随症状：依病因而异，感染伴尿路刺激征；结石伴绞痛；肿瘤多为无痛性肉眼血尿。常见病因包括泌尿系感染、肾结石、输尿管结石、膀胱癌、肾癌、肾结核、多囊肾及泌尿系统外伤等。
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责任编辑：蔡璇
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