易误诊！看起来像感染，CT像真菌，你的诊断是什么？

作者：宠物医师网编委会

点击阅读作者更多临床文献

前言

一只12岁猫的右眼结膜突发弥漫性肿胀，初诊剪取活检仅提示炎症，增强CT却高度指向鼻眶曲霉病。然而，真相远非如此。当常规治疗无效果，二次深部活检揭开了隐藏极深的“伪装者”。诊断不能只看单一结果，不能只查一次，更不能被影像的“典型”表现所蒙蔽。本文将带您复盘这场诊断迷雾～

关键词：猫，计算机断层扫描（CT），诊断影像学，传染病，淋巴瘤，眼科学

一、病例背景

猫结膜疾病是兽医诊所和转诊中心最常见的猫眼部问题之一。眼科检查常伴有非特异性症状，如粘液性眼分泌物、充血、水肿和结膜增厚。这些表现可能是局灶性、局部广泛性或弥漫性的。一般由猫疱疹病毒、猫衣原体、猫支原体、猫杯状病毒以及支气管败血波氏杆菌引发的感染性结膜炎是主要病因，这类疾病通常对抗病毒药物和/或抗生素药物治疗敏感，且多为自限性。因此，当出现并发呼吸道症状时，通常会初步推定诊断为感染性疾病，且通常基于经验是合理的。然而，尽管不常见，但良性或恶性结膜肿块的可能性也应作为鉴别诊断加以考虑，尤其是在对药物治疗的临床反应不确定的病例中。

本病例报告记录了一只猫结膜大细胞淋巴瘤的诊断，这是一种CT表现尚未明确尚的病理类型。此外，本报告强调了因临床表现及对先前抗菌和抗炎治疗的短暂反应所带来的诊断挑战。

二、病例介绍

一只12岁、体重4.8公斤、已绝育雌性家养短毛猫因急性、弥漫性、非消退性右眼结膜肿胀转诊。

就诊前一个半月，该猫对侧眼出现类似症状。转诊兽医进行的初步眼科检查显示左眼广泛性结膜水肿，且左眼第三眼睑上有一个3×4mm的肿块病变。全身性非甾体抗炎药治疗未见改善。然而，局部使用地塞米松、新霉素和多粘菌素B混悬液（Maxitrol）后似乎完全消退。三周后，该猫因右眼结膜肿胀5天就诊，对重新使用Maxitrol无反应。加用氧氟沙星也未能使症状消退。

该猫6年前从澳大利亚入境。相关病史包括自4年前存在与睡眠相关的打鼾和偶发性喷嚏。

体格检查发现该猫体况评分为6/9。未触及肿大淋巴结，其余临床检查无异常。

右眼眼科检查显示溢泪、轻度眼睑痉挛和明显眼球内陷。发现一个大的、充血且表面光滑的质硬软组织肿块，怀疑起源于第三眼睑的眼睑面。存在严重的病灶周围结膜水肿和结膜增厚。该肿块完全遮蔽了眼球，无法进一步评估角膜表面和眼内结构。左眼眼科检查，包括附属结构、角膜、晶状体和眼底评估以及眼压测量，均在正常范围内（图1）。

图1 首次就诊时猫的照片。右眼特写图像显示弥漫性结膜肿胀和充血（a）；图像显示右眼明显眼睑痉挛（b）。

三、诊断

初步检查包括血常规和生化，除轻度白细胞增多外无异常。在局部麻醉下对右眼肿胀结膜进行活检，显示中度中性粒细胞性和轻度淋巴细胞浆细胞性结膜炎，未见感染性病原体、包涵体或肿瘤组织。对结膜和口咽拭子样本（包括病毒转运培养基和介质拭子）进行的呼吸道和结膜感染性疾病检测对所有检测病原体均为阴性（包括猫杯状病毒和猫疱疹病毒的病毒分离鉴定，FHV、猫衣原体、猫支原体的PCR检测以及支原体属的培养）。

眼部超声显示一个累及眶周组织的大而等回声的占位性病变。眼内结构完整，眼球无变形，但眼球被向后外侧移位。

该猫随后接受了头部、胸部和腹部的增强CT扫描，使用碘造影剂进行造影（2mL/kg 碘佛醇）。一个边界不清、不均匀且增强的肿块，中央有融合性低衰减信号，大小约为高 30×宽 25× 长 15mm，侵犯右眼眶，使右眼移位并受压。肿块起源未确认；然而，主要血供来自眼眶内侧，提示起源于第三眼睑或相关腺体。在左眼内侧还有一个边界不清的、6mm大小、不均匀增强的结节。鼻腔也受异质性液体和软组织物质影响，导致鼻甲溶解和小空洞形成，左侧比右侧更严重。在右眼眶水平的右侧上颌骨注意到局灶性侵蚀性溶解，额外的增强软组织物质填充了额窦（图2）。局部下颌和内侧咽后淋巴结在正常范围内。胸部和腹部CT未见异常。

图2 猫头部平扫软组织横断面CT图像（a），增强后软组织横断面CT图像（b和e），骨横断面CT图像（c），以及增强后软组织冠状面CT图像（d）。一个不均匀增强的肿块，中央有融合性低衰减灶，侵犯右眼眶前部，使右眼移位并受压（箭头）。左眼球腹内侧有一个边界不清的不均匀增强结节（空心箭头）。鼻腔内存在异质性液体和软组织衰减物质（点状箭头）、鼻甲溶解和一个小空洞（圆圈）。右侧上颌骨有一处局灶性侵蚀性溶解区域（点状圆圈）。软组织衰减组织填充额窦（箭头）。

CT扫描后，在全身麻醉下对结膜肿块进行了四次打孔活检（4×4×4mm）并送交组织病理学检查。未对左眼周结节进行活检，因为该病变是在回顾性分析CT图像时才发现的。根据主人的意愿，未进行鼻腔采样。

四、鉴别诊断

诊断考虑分为两类：连接眶周和鼻腔变化的单一病程，例如，肉芽肿性病变，例如鼻-眶曲霉病（SOA）、结外淋巴瘤以及侵犯眶周间隙的鼻窦腺癌，或是分别累及不同区域的独立病变，比如眶周肿瘤同时伴发慢性鼻炎。

五、治疗

打孔活检样本的组织病理学显示结膜基质被致密排列的单形性大肿瘤性淋巴细胞片浸润和扩张，诊断为大细胞淋巴瘤（图3）。

图3 结膜活检的组织病理学（苏木精-伊红染色）显示结膜基质被大肿瘤性淋巴细胞浸润和扩张。

主人选择了姑息治疗方案，即按2mg/kg/day的剂量，全身性使用免疫抑制剂量的泼尼松龙。

六、随访

该患者随后失访。

七、讨论

结膜肿胀和肿块样病变是非特异性眼科表现，与许多病因相关。

鉴别诊断包括炎性/感染性过程，例如，病毒性、细菌性、脂质肉芽肿性、上皮性肥大细胞性结膜炎、嗜酸性粒细胞性、过敏性和寄生虫性4,9、肿瘤（例如，结膜表面腺癌、血管瘤、血管肉瘤、鳞状细胞癌、淋巴瘤、肥大细胞瘤、浆细胞瘤、纤维肉瘤和黑色素瘤10−12），以及其他病因（例如，异物反应、13,14 肉芽肿、囊肿和泪腺囊肿15−17）。

虽然这些疾病具有共同的临床特征，但一些差异可以将它们区分开。比较FHV和猫衣原体，原发性疱疹感染导致比水肿更严重的充血，并伴有角膜受累，而猫衣原体则相反。嗜酸性粒细胞性结膜炎与内眦和下眼睑边缘的增厚、糜烂和色素脱失相关，18而上皮性肥大细胞性结膜炎常累及第三眼睑，表现为严重增生性孤立结节或较小的溃疡性结节。19过敏性结膜炎总是双侧的，可伴有过敏性皮炎。4在脂质肉芽肿性结膜炎中，可发现光滑、奶油色或白色的病变，范围从小结节到大的球状病变。20考虑到结膜肿胀在双眼交替出现，且左眼对抗炎药和抗生素有反应，最初怀疑感染性或炎性病因。首次结膜活检显示中性粒细胞性和淋巴细胞浆细胞性结膜炎支持了这一怀疑。然而，右眼表现为显著肿块样病变、对药物治疗无反应以及感染性检测面板阴性，使得该病因可能性降低。因此，决定进行进一步检查，最终诊断为大细胞淋巴瘤。

先前关于猫结膜淋巴瘤的报道记录了年龄范围从22个月21到14岁。22,23 B细胞和T细胞免疫表型均有记录，还发现了一例霍奇金样淋巴瘤。2患病猫最常表现为病变位于第三眼睑或睑结膜，无相关眼内受累。如本病例所见，一份病例报告记录了对局部皮质类固醇的部分反应。这种暂时性改善可能是由于肿瘤组织周围继发性局灶性炎症的消退。猫结膜淋巴瘤是作为原发性病变发生，还是作为其他器官系统淋巴瘤的延伸或转移，仍不清楚。一项研究提出，在详尽分期未发现全身性受累后，眶周淋巴瘤可能代表狗和猫的原发性病变；然而，该研究仅包括一例分期完全的猫结膜淋巴瘤。目前关于猫结膜淋巴瘤预后的文献有限，仅由孤立的病例报告和小型回顾性研究组成，缺乏足够的统计力度来得出转移率、治疗反应和生存时间。此外，这些报告的一个显著局限性是缺乏完整分期、确认结膜病变为唯一淋巴瘤部位、随访以及将诊断后恶化与肿块关联起来的明确证据。

目前尚无详细描述结膜淋巴瘤CT特征的已发表报告，特别是在伴有鼻腔受累的病例中。先前的研究将鼻窦淋巴瘤描述为一种局灶性疾病，可能因球后延伸导致眼球突出。此类病例也可表现为眼部改变，包括前葡萄膜炎、青光眼和角膜缺损，而非本病例中观察到的主要结膜侵犯。

通过CT区分猫鼻腔内良性和恶性病变仍然具有挑战性。比较肿瘤性和炎性/感染性鼻部病变时，存在肿块和鼻甲/鼻窦骨溶解（例如，本病例观察到的上颌骨溶解）提示肿瘤可能性更高。然而，缺乏局部淋巴结病可能提示更良性的过程。

在SOA病例中，常见特征包括继发于眶板溶解的鼻-眶沟通，以及由腹内侧前部眼眶肿块引起的眼球背外侧移位。这些肿块通常表现为中央融合性低衰减灶，伴周边环状强化。此外，常报告单侧鼻窦受累和鼻窦骨溶解。本病例中观察到的眶周和

鼻窦改变与SOA的相似性突显了该结膜淋巴瘤的诊断复杂性和独特表现。

结膜活检适用于检测肿瘤、感染性/寄生虫性病原体和增生性结膜炎；它也有助于通过评估结膜杯状细胞密度和数量来诊断定性泪膜疾病。然而，在慢性结膜炎病例中可能收效甚微。可在局部麻醉下对意识镇静患者进行的结膜剪取活检技术已有充分描述。在许多情况下，可以在对患者压力最小、对主人经济负担最小的情况下获得诊断，同时避免全身麻醉和更具侵入性采样技术的额外风险。然而，其诊断价值可能有限。在本病例中，观察到活检方法之间的不一致：剪取活检仅识别出炎性过程，而随后的打孔活检揭示了肿瘤过程。这种差异很可能是由于在意识镇静患者中可获得的采样深度和组织量有限所致。迄今为止，尚无文献评估剪取活检技术的可靠性和敏感性，以及其结果是否与更深的切口或切除活检不同。这强调了获取有效、有代表性样本以及在初始治疗方案未能实现临床缓解时重复检查以避免误诊的重要性。

本研究的局限性包括缺乏免疫表型分型、鼻腔改变和左眼周结节的性质未明，以及患者失访。

总之，本病例报告描述了一只猫结膜大细胞淋巴瘤的诊断，该猫表现为单侧结膜肿块，对药物治疗无反应，并有对侧眼类似临床症状的病史。虽然眼超声和增强CT有助于诊断，但确诊需要在全身麻醉下进行结膜深部打孔活检。本报告旨在重新审视结膜肿胀和肿块样病变的鉴别诊断，强调获取有代表性组织样本的必要性，并通过讨论本病例观察到的CT表现来填补兽医文献中的空白。

收藏文章，明天在评论区揭晓答案

转发给同行，然后点击【在看】叭~

扫码投稿

合作转载联系

云讲堂

官网

注：本站信息仅供兽医专业人士参考，可为动物疾病诊断与治疗提供思路，但不构成直接医疗指导。本站转载或引用文章如涉及版权问题，请速与我们联系，对此造成的不便深表歉意！

本周直播

重磅福利·超级会员专享

开通超级会员，即可解锁全部课程（含所有直播回放）！无需额外付费，随时回看，反复学习。 一次加入，全场通用，超值之选！

预约课程 ·加入超级会员·准时观看·随时回放

近期实操课程

立即点击图片预约课程吧

猫常用抗肿瘤药种类

犬脾脏复合肿瘤病例报告

老年犬和猫的消化道肿瘤

三只约克夏犬的心脏肿瘤

本文只是冰山一角！想了解更多专业分析？我们已整理在【宠物医师网】

“今天怎么没看到宠物医师网的科普？”

点击"宠物医师网"公众号
点击右上角【···】
选择【设为星标】点亮小星星

就能第一时间收到专业知识和在线提醒啦！