从“扩面”到“提质”，2025医保事业如何赋能多层次保障格局？

近日，《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称《公报》）正式发布。《公报》系统梳理全年医疗保障运行核心指标，全景展现我国多层次医疗保障制度建设成效，从医保稳健运行、生育保障功能发挥、医疗救助托底保障、“三医”协同发展、公共服务优化、基金监管强化、长期护理保险全面推开、数智赋能增效、赋能生态发展九个维度构建了完整数据体系，总体呈现出基金运行安全稳健、保障待遇持续升级、服务供给迭代优化、改革不断纵深推进的良好发展态势。本文结合公报细分数据，分层解读医疗保障运行成效、制度建设亮点、结构性特征与未来发展导向。

一、全民医保底盘更稳健，参保提质、基金可控、保障覆盖面跨越式提升

2025年，全国持续夯实全民医保根基，优化参保结构、规范基金收支、提升保障效能，医保民生兜底底盘持续稳固，群众就医保障可及性大幅提升。

一是参保规模稳步扩容，结构持续优化。截至2025 年末，全国基本医保参保人数约13.31亿人，参保率稳定在95%，实现应保尽保。其中职工医保参保约3.89亿人，较上年新增907.78万人、增长2.4%，参保群体结构持续优化。城乡居民医保覆盖9.42亿群众，重点兜底老人、儿童、农村居民等群体，普惠保障作用充分彰显。

二是基金收支稳健均衡，风险防控精细落地。2025 年全国基本医保（含生育保险）基金总收入35921.32亿元、总支出30055.18亿元，收入增速持续高于支出增速，运行韧性充足。面对人口老龄化、医疗消费增长等压力，牢牢守住医保基金安全可持续底线。

三是待遇人次大幅攀升，就医可及性稳步提升。对比2020年数据，2025 年全国医保医疗总费用达37948.4亿元，五年增幅49.63%；全年医保待遇享受64.53亿人次（不含药店购药），五年净增26.75亿人次、增幅70.82%。就诊人次增速远超医疗费用增速，直观体现门诊共济、异地结算、慢特病扩围等改革实效。医保现已覆盖全就医购药场景，分级报销政策引导患者基层就医，有效分流医疗资源、减轻群众就医负担。

二、多元保障体系更完善，构建全生命周期保障格局

2025年，全国持续健全完善多层次医疗保障体系，以基本医疗保险为主体，统筹衔接生育保险、医疗救助、长期护理保险等制度，加快构建覆盖全生命周期的医疗保障格局，进一步强化生育保障、困难群众医疗救助、失能人员长期照护等领域保障供给，织密扎牢民生保障网。

一是生育保障持续扩容，制度红利充分释放。2025 年全国生育保险参保2.596亿人，同比新增658.54万人，全年3573.81万人次享受生育待遇，较2020年增长超2倍。医保生育保险合并实施后，经办流程持续简化，生育报销、津贴发放待遇全面落地，有效降低家庭生育就医成本。

二是医疗救助精准施策，筑牢防返贫底线。2025 年全国医疗救助总支出794.24亿元，较2020年增长45.25%。全年资助7666.47万困难群众参保，开展门诊、住院救助近2亿人次，次均住院救助1273元、门诊救助86元。救助资源重点倾斜低保、特困、易返贫等重点群体，精准对冲高额医疗支出风险，坚决守住因病致贫返贫底线。

三是长护险全域推开，助力应对老龄化。2025 年长护险实现全域覆盖，全年参保3.09亿人、同比增长64.24%，192.91万重度失能人员享受护理待遇、同比增长31.85%。基金收入369.62亿元、支出186.44亿元，运行平稳。现有定点护理机构1.3万家、从业人员40.28万人，服务供给持续扩容。制度成熟落地，成功构建“医保治病、长护护养”一体化保障模式，有效破解失能老人照护难题。

三、“三医” 协同改革更深化，以医保战略购买推动医药医疗良性发展。

全国医保充分发挥战略购买作用，通过目录动态调整、支付方式改革、药品耗材集采、医药价格治理四大举措，纵深推进“三医”协同改革，破除行业壁垒，推动医疗、医保、医药良性协同，持续释放惠民改革红利。

一是医保目录动态更新，创新药普惠提速。2025版医保目录收录西药和中成药3253种，当年新纳入114种，2018年以来累计纳入949种优质药品。2025年增设《商业健康保险创新药品目录》，首批纳入19款高价值创新药。全年协议期内谈判药品报销超2.48亿人次，高价特效药降价落地，大幅减轻重症患者用药压力。

二是支付改革全域覆盖，规范诊疗提质增效。目前按病种付费实现定点医疗机构全覆盖，结算出院人次占比91.8%、基金结算占比89.3%。按病种付费模式有效规范诊疗行为，杜绝过度医疗，持续提升医保基金精细化使用效能。

三是集采制度常态化，挤压药耗虚高价格。2025年新增55种药品、14类介入耗材纳入集采。截至年末，累计落地11批药品、6批耗材集采，覆盖490种常用药品、142种核心耗材，以量换价常态化机制持续挤压价格虚高空间，实现群众减负、基金节流双向成效。

四是价格治理持续强化，规范行业秩序。2025年恢复2023年统计公报中首次出现的医药价格治理条目，进一步突出强化价格治理取得的成效。全年处置6批中成药、6批耗材价格风险，累计出台37批价格立项指南，规范检查检验服务价格，理顺医护劳务定价机制，推动医药价格回归合理规范。

四、公共服务供给更优化，异地就医、线上办事破解群众报销堵点难点

2025年，全国聚焦群众办事、异地就医痛点，升级线上线下医保服务体系，推进业务数字化、便捷化转型，跨域结算、指尖办事能力显著提升，有效破解报销繁琐、异地就医不便等难题。

一是异地就医体系日趋完善，跨域报销高效便捷。2018至2025年，全国异地就医费用从3050.1亿元增至8162.1亿元，增幅超167%，就诊人次涨幅超6倍。目前住院跨省直接结算率达90%，全年跨省异地结算3.08亿人次，为群众减少垫付2075.06亿元。全国65.58万家跨省定点机构、10类慢病跨省结算，全面保障异地务工、养老、求学人群就医报销需求。

二是转移接续全程网办，办事流程持续优化。2025年医保关系线上转移172.4万人次，同比增长8.6%，流转资金41.7亿元。新规实施以来，累计线上办理454.2万人次，涉及个人账户资金103.1亿元，全程无纸化线上办结，大幅提升办事效率。

三是数字服务全面普及，指尖办事成为常态。全国医保码开通超12.5亿人，线上服务平台实名用户达6.6亿，参保查询、待遇申报、业务变更等高频事项掌上可办，全面打通医保便民服务“最后一公里”。

五、基金监管更有力，智能人防结合，全链条守护群众救命钱

医保基金是群众的“救命钱”。2025 年，全国构建事前提醒、事中核查、事后追责的全链条闭环监管体系，整合智能筛查、专项整治、联合执法等手段，持续保持欺诈骗保整治高压态势，全方位守护基金安全。

全年累计追回违规基金342.19亿元，其中经办机构挽回损失277.99亿元，协议处置定点机构47.17万家，侦办医保案件3776起、抓获犯罪嫌疑人10357人。同步实行从业人员支付资格管理，全年共计16.36万人次，实现“监管到人”。

智能监管赋能风控提质，依托1.55万条监管知识点，全年事前风险提醒1.24亿人次，预警风险181.26亿元，事中拒付违规资金22.79亿元。全年发放举报奖励156.58万元，构建全民监督格局。“十四五”以来，全国累计追回基金1181.98亿元，其中经办机构挽回基金损失925亿元，协议处理定点医药机构187.96万家，法治化、常态化基金监管体系全面成型。

六、数智支撑体系更有效，信息化标准化筑牢医保现代化底座

2025 年公报首次将医保信息化标准化列为独立专项，数字化建设成为医保现代化核心支撑。全国持续升级数字基建，建成全覆盖、智能化的医保数字服务底座，为改革落地、服务提质、基金风控筑牢技术根基。

医保编码体系全域覆盖，累计维护7114万条编码信息，实现全国110余万家定点机构医保追溯码一码通办。药品追溯体系全面落地，累计采集追溯数据1127.68亿条，通过国家医保APP日均扫码验药超500万人次，实现药品全流程溯源监管。

全国医保影像云系统在29个省区市及兵团落地，累计上传2.74亿条影像数据，实现跨省检查资料共享，有效解决异地重复拍片、重复检查问题，切实降低群众就医成本。

七、医保赋能经济社会全局，民生保障与产业发展双向共赢

医保事业兼具民生保障与产业赋能双重价值。2025 年全国医保持续释放多元效能，在助力医药产业创新、减轻群众就医负担、纾解医疗机构压力等方面发挥关键作用，实现民生效益与社会效益双向共赢。

一是赋能医药产业创新升级。2018至2025 年，医保谈判新增药品协议期内销售额超7100亿元，其中医保基金支出超4900亿元，以规模化市场激励药企研发投入，持续推动医药产业高质量创新发展。

二是赋能参保群众减负增效。2025 年医保个人账户共济使用4.64亿人次，个人账户共济使用688亿元，其中跨省共济金额突破3亿元，有效盘活闲置医保存量资金，切实减轻家庭日常就医购药负担。

三是赋能定点机构平稳运营。2025 年医保结算周期由30个工作日压缩至20个工作日，全年即时结算资金超1万亿元，覆盖60余万家定点机构，同时向符合条件的定点医疗机构预付医保基金906亿元，有效缓解机构现金流压力，构建医保良性共治格局。

“十四五”以来，医保基金累计支出13.67万亿元，年均增速达7.40%，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也持续为医疗卫生体系稳定运转提供坚实资金支撑。

综合《公报》数据，2025 年全国医保事业高质量发展成效显著，实现全民医保底盘稳固、保障体系完善、改革纵深推进、服务质效升级、基金监管有力、数字支撑夯实、多元赋能增效的良好发展态势，民生保障成色持续提升。同时，数据也反映出长期结构性挑战：职工医保退休参保人群持续增长、在职退休比收窄带来长期支出压力，城乡保障差距有待进一步缩小，门诊、住院就医人次持续攀升，基金使用效能精细化管理需持续加码等。面向未来，医保制度需持续聚焦优化筹资结构、深化门诊共济、完善长期护理保障、推进跨省服务一体化、健全长效基金监管机制，持续构建公平统一、安全可持续、便民高效的中国特色医疗保障体系，不断增强人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

作者 | 朱刚令 重庆药品交易所党总支书记、董事长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 张钟文 何作为

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