遂宁医保支付方式改革探路：解一道“控费”与“发展”的必答题

本文转自：人民网-四川频道

上午9点，遂宁市中心医院康复分院院长胡可慧安排好本院事务，便驱车赶往船山区中医医院查看转诊患者情况。走进住院部康复训练室，她一眼就看到正在做四肢联动训练的向虎，便走上前询问其康复进展。

“现在他情绪稳定多了，偶尔还会有表情和动作回应。”陪在一旁的家属陶春梅虽难掩倦色，但说话间却不自觉地露出欣慰的笑容。

2024年，向虎因脑梗在遂宁市中心医院神经中心完成急性期救治，转入康复分院。经过为期2个多月的系统康复治疗，分院综合评估后，建议其家属将患者转诊至下一级康复医疗机构继续后期康复。起初，家属坚决反对转诊。

向虎家属态度的转变，源于遂宁正在展开的一场以医保支付方式为杠杆的系统性改革。

创新支付方式：解了“旧问题”却迎来“新烦恼”

康复类住院患者大多是脑卒中及脑损伤致残、慢病患者，多病共存、住院周期长是普遍现象。传统按项目付费易催“小病大养”，而单一DRG按病组付费又难以精准匹配长期康复和多病共存的临床实际。

瞄准这一矛盾，遂宁市医疗保障局经多次调研后，于2025年选择遂宁市中心医院、市中医院等15家定点医疗机构，对脑血管疾病、脑外伤、脊髓损伤等31类康复住院病种试行按床日付费。

“按床日付费，既保障患者获得连续康复服务，又从源头遏制不合理医疗支出。”遂宁市医疗保障局医药服务科科长杨薇介绍，该付费模式还根据患者病情轻重，对脑血管疾病、脑外伤、脊髓损伤3类康复病种实行特、甲、乙、丙四级管理支付，让有限的基金发挥最大的效用。

作为首批试点医院康复分院的负责人，胡可慧对这一改革感受复杂——“既有甜头，也有苦头”。

胡可慧坦言：“过去，康复院区按DRG付费模式很‘吃亏’。康复患者住院周期长、个体差异大，按病组打包付费难以精准匹配实际康复医疗成本，一度面临‘多收病人超支越多’的困境。但即便如此，医院始终把患者就医权益与康复疗效放在首位。按床日付费后，院区超支情况在去年已有明显改善。”

“但新的支付方式也带来了新的挑战，长期康复患者‘压床’现象更为突出。”胡可慧接着说，作为全市龙头医院，承担着危重、疑难重症患者救治的任务，但患者进入慢性期康复阶段后，家属仍然不愿意转诊至下级医院。“他们有顾虑，我们也很为难。”

医院主动破局：建立康复专科联盟实现医保患共赢

医保支付方式改革暴露了资源结构性问题，倒逼医院寻找出路。胡可慧团队意识到，要让按床日付费真正释放效能，必须解决“患者愿意转、基层接得住”这个关键环节。为此，遂宁市中心医院康复分院联合市第三人民医院、船山区中医医院等28家定点医疗机构，建立了遂宁市康复专科联盟。

胡可慧介绍，康复专科联盟主要从三个层面打通堵点：康复分院为转诊患者制定全病程管理方案，分院医生定期到联盟医院查房指导，确保康复计划不断档；联盟内部建立双向转诊绿色通道，形成闭环管理；指导联盟医院优化康复配套服务，提升患者住院体验。

向虎正是这一机制的受益者。转诊后，胡可慧团队对他进行全病程跟踪管理，定期现场查房，手把手指导康复治疗，向虎康复进展平稳。更让家属松口气的是，二级医院收费标准低了不少，家庭经济压力得到明显缓解。

“以前就只相信大医院，他们设备好、医术好、专家多。虽然当时一个月承担着上万元的康复医疗和护工费，但也不想转院。”家属陶春梅说，后来胡院长说她们会一直管，这才放心转了院。如今他状况越来越好，护工也不用请了，每月医保报销后只需自付1000多元。

对船山区中医医院而言，这不仅是患者来源的拓展，更是一次“以转诊促提升”的发展契机。从治疗方案优化到护理质量提升，胡可慧团队定期到场“传帮带”，让基层医院的康复服务能力在实践中快速成长。

改革的深层逻辑：以经济杠杆撬动医疗服务体系重塑

在康复领域取得突破的同时，遂宁的医保支付方式改革并未止步。此前，遂宁在全省率先推行精神卫生医疗机构医保付费床位总量控制，开展家庭医生签约付费试点。今年7月，又将按床日付费模式从康复类住院病种延伸至疾病终末期患者医护服务场景，构建起以DRG为主的差异化、精细化多元复合医保支付体系。

管好医保基金“大盘子”，光靠医院端“省”还不够。2024年，遂宁在全国率先实施城乡居民医保基金区域总额预算管理，将基金盘子分配到各县（市、区），并制定“存量固定、减量激励、增量浮动”机制，从源头管住医保基金“总闸门”。

“过去市级统管，区县觉得‘事不关己’。现在预算切块到区县，控费压力直接传导。”遂宁市医保中心主任徐杰介绍，今年5月，遂宁印发了《紧密型县域医共体医保管理实施细则》，将区域总额预算从宏观层面细化到医共体内部，实行“总额包干、统一管理”，对达到“八统一”要求的紧密型县域医共体，医保基金统一拨付至医共体牵头医院，由医共体内部制定结余留用分配方案。

“事实上，多元复合医保支付体系解决‘怎么付’的问题，总额预算划定‘付多少’的边界，医共体管理则解决‘钱到基层怎么管’的路径，三者形成闭环，让医保支付方式改革真正从‘医院端控费’延伸到‘体系端重构’，进一步提升医保基金使用效能。”徐杰说。

从康复类住院病种按床日付费改革，到医院主动探路落实分级诊疗；从构建多元复合医保支付体系，到首创区域总额预算管理——遂宁的改革实践揭示了一个更深层逻辑：医保支付方式改革的核心不是简单的“控费”，而是通过经济杠杆重塑医疗服务行为，最终实现“患者减负担、医院得发展、基金更安全”三方共赢。（王波 聂艳萍）