山东
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。树立和践行正确政绩观学习教育开展以来，市纪委监委运用数字监督手段深化医保领域专项整治，通过建模画像、协同监管、深挖根源，推动形成主动预警、精准打击的基金监管态势。今年以来，全市纪检监察机关在医保领域立案132人、留置7人，追赃挽损1797万余元，“看病钱”“救命钱”的安全防线进一步夯实。
市纪委监委聚焦精神疾病分解住院套取基金、特殊人群重复资助、挂网采购药品报销去向等高风险环节，搭建起6个特色监督模型。模型基于海量医保数据，通过多维比对和智能筛查自动抓取异常信息，变“人工排查”为“数据巡检”。运行以来，累计推送存疑数据300余条，有效转化为问题线索40余条，监督指向性明显提升。
对模型发现的共性问题，市纪委监委及时向医保部门推送，督促析因归责、堵塞漏洞。以精神疾病分解住院问题为例，推动医保部门及时调整付费标准、修补结算漏洞，并建立常态化预警规则。同时，统筹打通卫健、医保、市场监管等部门数据壁垒，构建跨部门协同监管格局。截至目前，医保部门已向卫健、市场监管等部门移送问题线索198条，各行政职能部门向纪检监察机关移交线索144条，监管合力不断增强。
紧盯药品集采报量、处方流转等关键环节，市纪委监委围绕异常数据开展深度分析，督促医保部门将违纪违法特征转化为行业违规监控逻辑，嵌入智能监控系统，实现行政违法行为与职务违法行为双向预警。围绕重点模型，全市累计核查数据64.5万条，核实疑点1213条，精准锁定部分县区倒卖“回流药”等问题。推动市级医保部门将医疗机构挂网采购药品及报销使用情况纳入日常监督重点，以精细化数据监管织密安全防线。
在守牢基金安全的同时，市纪委监委督促职能部门把技术红利转化为服务实效。推行“手机视频办医保”，参保群众可与工作人员视频连线，即办件当场办结、承诺件限时办结；上线“便民找药”小程序，归集全市千余家定点药店、1.8万余种医保药品信息，提供库存查询、价格比对、一键导航一站式服务；优化免陪护照护模式，建立统一培训、派遣、管理机制，并配套上线预约小程序，实现在线预约、智能派单、闭环管理，有效减少家属奔波、降低院内感染风险。
“市纪委监委将持续深化数据赋能监督模式，不断优化大数据分析模型运用，强化室组地联动监督，以数字智慧、硬核担当持续筑牢医保基金安全‘防火墙’，切实守护好人民群众的‘救命钱’，为医保事业高质量发展保驾护航。”市纪委监委相关负责人表示。
来源：清风菏泽
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