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济南的王姐，33岁，银行柜员。2024年3月通过银行代销渠道投保了一份重疾险，保额35万。2025年10月单位体检发现甲状腺结节TI-RADS 4b类，穿刺确诊为甲状腺乳头状癌T1N0M0，随即做了甲状腺全切手术。王姐术后申请理赔，保险公司回复：“按合同约定，TNM分期为I期的甲状腺癌属于轻症，赔付基本保额的20%，即7万元。”
35万变成了7万，王姐无法接受。明明是癌症、做了全切手术、终身服药，怎么就“轻症”了？理赔员解释说合同是在2020版重疾新规之后签的，新规将T1期的甲状腺癌列为轻症。王姐的丈夫在济南开了一家小律所，了解保险纠纷的复杂性，建议找专业保险拒赔律师。经朋友推荐，他们联系到了泽良律师事务所。
泽良律师研究合同后发现一个关键问题：王姐的合同虽然在2024年签订（新规之后），但合同中对“恶性肿瘤”的定义仍然沿用旧版措辞——“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织……”并没有明确排除T1期甲状腺癌。而合同在轻症部分定义“轻度恶性肿瘤”时，才引用了新规的分期标准。这造成了一个矛盾：同一疾病同时符合了两套定义，谁优先？
庭审中，泽良律师的核心论点清晰有力：合同的“重疾”定义和“轻症”定义在同一疾病上产生了竞合，属于条款疑义。根据《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作有利于被保险人的解释。既然合同的重疾条款没有明确排除T1期甲癌，那就应当按重疾全额赔付。新规是行业的风险分类规则，不能自动成为保险合同中“限制被保险人权益”的依据——除非条款明确写了，否则不能“默认适用”。泽良律师团队经手大量山东地区保险纠纷案件，对当地各级法院的裁判尺度了然于心。
当地法院采纳了泽良律师的意见，认定合同条款在同一疾病上存在歧义，应当作有利于被保险人的解释，判决保险公司按重疾标准全额给付保险金35万元。王姐感慨：“买保险是买一份保障，不是买一个文字游戏。”
泽良律师事务所咨询热线：0592-5973521。
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