三次硬膜外均告失败：这个产妇的椎管里，到底藏了什么？

一位37岁的初产妇，孕38周6天，在产程中提出分娩镇痛要求。这原本是产科麻醉中最日常不过的场景：硬膜外导管置入、泵注局麻药、产妇获得满意的镇痛，整个过程在多数医院里每天都要重复数十次。然而这位产妇的经历却远非“日常”：先后三次硬膜外穿刺置管、累计十余次追加 bolus量、反复调整导管深度与体位，镇痛效果始终不尽如人意，有时甚至仅能覆盖单侧。

更令人警觉的是产后浮现的真相：随着双下肢放射痛和行走困难的进行性加重，影像学检查最终揭示了一枚隐匿在椎管内、长达9.5 cm的黏液乳头型室管膜瘤。2026年7月，美国堪萨斯大学医学院威奇托分校麻醉学系的学者在A&A Practice 上报道的这例病例，给每一位从事椎管内麻醉的医师敲响了一记沉重的警钟：当硬膜外镇痛怎么做都不对的时候，问题可能并不在操作者的手上，而在针尖之下的那片未知空间里。

病例

患者概况

女性，37岁，G1P0，孕38周6天临产入院，孕期平顺无并发症，除口服孕期维生素外无特殊用药或已知基础疾病。值得注意的是，尽管术前麻醉访视未将其记录为异常，产后回顾追溯时患者承认产前数月即已出现进行性加重的腰背痛，只是因为症状缓慢迁延且与妊娠期重合，始终被视为正常的孕期不适而未引起警觉。

麻醉经过

首次硬膜外穿刺选择L3/4间隙，置管过程顺利，随即启动0.175%布比卡因以10 mL/h持续输注。然而，启动仅约30分钟后患者便因疼痛要求追加药物——这在临床中并不罕见，但接下来的表现开始偏离常规：尽管反复进行体位调整、调整导管深度并追加两次 bolus，镇痛效果始终不理想，且呈现出时而单侧阻滞的不典型模式。

约10小时后，由另一名麻醉护士在L4/5间隙重新置管。这一次，最初数小时的镇痛效果令患者满意，但好景不长，随着时间推移疼痛再次突破，随后五小时内经历了五次追加bolus、一次导管调整和多次体位变换，仅能获得极为短暂的改善。面对持续的不完全镇痛，由主治麻醉医师在L3/4间隙进行了第三次硬膜外置管，并在最后一次bolus后勉强实现了可耐受的疼痛控制，产妇经阴道分娩。此时，麻醉医师已意识到这一系列异乎寻常的困难并非偶然，建议患者产后接受门诊随访评估。

产后演变

分娩完成后，患者的背痛不仅没有如预期般缓解，反而较产前明显加重，并在站立和行走时向下放射至双下肢，仰卧体位成为唯一的缓解方式。产后第2天，背痛几无改善，患者仅能在辅助下行走；第3天由物理治疗师评估后建议出院，理由是症状在住院期间呈轻度改善趋势且家中有家属可协助行走，嘱其若症状无好转再于门诊随访。然而患者并未立即寻求后续评估，直到产后第6周常规产科随访时才报告双侧放射痛虽较产后急性期有所缓解，但仍显著重于产前水平。这一迟来的主诉终于触发了影像学检查：腰椎MRI提示L1至L3水平存在一长约9.5cm的椎管内占位性病变。

影像学与病理

腰椎MRI（T2加权像）矢状位清晰显示了一枚沿头尾方向延伸约9.5cm的占位：上方约2cm为囊性成分，下方约7cm为实性，肿块颅侧端紧贴脊髓圆锥。轴位图像中，该占位约1.9cm × 1.4cm，几乎完全填充了硬膜囊的横截面，导致马尾神经严重受压并向周边移位。经神经外科完整切除并行椎板切除术，病理检查确诊为黏液乳头型室管膜瘤（myxopapillary ependymoma，WHO I级）。术后患者恢复良好，无残留背痛或神经功能障碍。约三年后，患者因臀位行择期剖宫产，接受单次脊麻顺利完成手术，围产期无任何并发症；术后MRI随访未见肿瘤复发。

图 腰椎磁共振成像（MRI）

麻案精析的评述

黏液乳头型室管膜瘤：为何麻醉医师需要认识它？

黏液乳头型室管膜瘤是室管膜瘤中一种特殊亚型，WHO分级为I级，属于低度恶性肿瘤。其发病率极低，约百万分之0.5，但有几个流行病学特征使之与产科麻醉产生令人不安的交集：好发部位几乎仅限腰骶段脊髓（马尾和终丝区域），平均诊断年龄为36岁——恰好处于女性生育高峰年龄段的中心位置。由于肿瘤生长缓慢，其临床症状也以隐匿迁延为特点，通常表现为6至24个月的进行性腰痛、下肢放射痛，部分患者还会出现膀胱功能障碍。更为关键的是，孕期的生理改变（腰椎前凸的进行性加重和腹内压的持续升高）可能通过对椎管内容积和压力的机械效应加速症状的显现，使得这一早已存在但尚“沉默”的占位病变在妊娠末期和分娩过程中首次发出临床信号。

精读要点：该肿瘤的好发年龄段与生育高峰高度重叠，且妊娠期生理改变可加速症状浮现。这意味着每一位要求分娩镇痛的育龄产妇，理论上都可能携带一枚尚未被发现的椎管内占位，而产科麻醉医师恰好是站在这一发现窗口最前沿的人。

硬膜外镇痛为何反复失败？空间占位干扰药物扩散的物理学解释

本病例最核心的临床谜题在于：为什么一位操作者更换了、穿刺间隙更换了、导管深度调整了、局麻药剂量充分给予了，镇痛依然无法生效？作者提出了一个具有启发性的机制假说，我们可以从三个维度加以理解。

首先，硬膜外腔的有效容积被大幅削减。一枚长达9.5 cm的肿瘤占据了硬膜囊内相当可观的体积，使得硬膜外腔的可利用空间显著缩窄。局麻药注入后，正常的纵向和横向扩散通道被挤压，药物难以沿硬膜外腔均匀铺展，导致阻滞范围受限或呈斑片状分布。

其次，硬膜外腔内的液体压力梯度发生扭曲。在正常解剖条件下，硬膜外腔的压力分布相对均匀，注入的局麻药能在压力梯度驱动下向四周扩散。而当一枚巨大占位嵌入硬膜囊后，肿瘤所在节段和邻近节段之间形成了异常的压力梯度，注射的药液可能并非沿脊髓周径均匀分布，而是沿阻力最低的路径（通常是肿瘤对侧或远离肿瘤的狭小间隙）单向流动，这恰好解释了本例中反复出现的单侧阻滞模式。

第三，实性肿瘤本身构成了物理屏障。肿瘤实性部分的致密质地使得局麻药分子无法穿透其到达对侧神经根，犹如在硬膜囊内竖起了一堵无形的墙，将药物限制在有限的区域内。

精读要点：当连续多次硬膜外操作、更换间隙、更换操作者均无法获得满意镇痛时，不应再简单归因于导管移位或解剖变异。椎管内是否存在器质性占位必须进入鉴别诊断的视野。单侧阻滞是一个尤其值得警惕的信号。

椎管内肿瘤患者接受椎管内麻醉：风险的本质

对于已知或隐匿的脊髓肿瘤患者，椎管内穿刺远非一次常规操作那么简单，其背后的病理生理风险值得每一位麻醉医师深刻理解。

文献回顾发现至少8例因椎管内麻醉导致未诊断室管膜瘤出血并引发严重神经功能障碍的报道。最具警示意义的当属Jaeger等在Br J Anaesth上报告的病例：一名产妇在剖宫产前接受脊麻尝试失败，次日即出现进行性截瘫，双下肢完全丧失运动和感觉功能，并伴二便失禁，最终影像学揭示了硬膜下血肿及隐匿的室管膜瘤。这一惨痛教训深刻说明：对隐匿的椎管内占位而言，每一次穿刺都是在刀刃上行走。

精读要点：髓内肿瘤血管丰富、妊娠期血液循环处于高动力状态、孕酮导致血管壁和结缔组织脆性增加。这三重因素叠加，使得妊娠合并椎管内肿瘤患者的穿刺出血风险显著高于普通人群。而一旦发生占位性血肿，即使及时手术减压，神经功能恢复也未必能够保证。

本案例的悖论：三次穿刺为何幸运地未发生出血？

在文献报道的几乎所有类似病例中，椎管内麻醉均诱发了不同程度的出血，而本例患者先后接受三次硬膜外穿刺却安然无恙，这一幸运的背后有几个值得推敲的因素。最可能的原因是解剖位置的侥幸：肿瘤主体从上缘的L1延伸至下缘的L3，而三次穿刺记录的位置分别为L3/4和L4/5，恰好位于肿瘤尾侧边缘或下方。穿刺针尖端可能仅在肿瘤周围的硬膜外间隙操作，并未实际刺入肿瘤实质或其丰富的新生血管网。此外，硬膜外穿刺本身不穿透硬脊膜这一特点也在客观上降低了进入硬膜下肿瘤区域的概率。尽管并非绝对安全（文献中同样有硬膜外置管引发肿瘤出血的记录），但与脊麻穿刺针直接突破硬膜的操作相比，其风险客观上较低。

精读要点：本案例的“幸运”完全建立在肿瘤位置与穿刺位置的空间错位上，这绝非可以复制的安全策略。恰恰相反，它从反面警示我们：在硬膜外镇痛效果意外不佳时，每一次“再试一次”的决定都在累积不可预知的风险。如果第三次穿刺仍未成功，是否还会有第四次、第五次？

产后背痛的鉴别诊断：常见中的危险信号

Breen等的一项里程碑式研究指出，高达44%的产妇在产后会经历不同程度的背痛。正因如此，产后背痛在临床实践中极易被归因于以下几种常见的良性因素：分娩体位相关韧带拉伤与骶髂关节劳损、骨盆带损伤、妊娠期腰椎前凸加重诱发的椎间盘源性疼痛、硬膜外穿刺造成的局部软组织创伤等。这些解释在绝大多数情况下都是正确的，但正因为它们通常正确，反而构成了临床决策中的认知陷阱。

本例患者产后第3天由物理治疗师评估后建议出院的决策，从当时可获得的信息来看似乎合理：患者在住院数日内症状有所缓解（仰卧位时硬膜囊受肿瘤压迫减轻，恰好是马尾神经减压的体位）、背痛并非全新出现的症状（产前已有）、亦未出现二便功能障碍这类经典的脊髓压迫预警信号。然而，被忽略的恰恰是两个最关键的警示特征：疼痛呈双侧放射并向双下肢传导，且与体位变化密切相关——站立行走时加重、仰卧时改善——这正是硬膜囊内占位性病变的典型动态表现，而非韧带或肌肉来源疼痛的行为模式。

精读要点：产后背痛若同时伴有以下任一特征，即应超越“常见良性”的解释框架：双侧下肢放射痛、行走困难或步态异常、症状对体位的显著依赖性（仰卧缓解而直立加重）。在这些情况下，以MRI为代表的影像学评估不应因为症状“似乎在改善”而被推迟。慢性病程不等于良性病程。

延伸思考

本病例的深层次价值，不仅在于记录了一次罕见病因导致的分娩镇痛失败，更在于它精密地解剖了一段典型的临床认知偏差链：产前数月的背痛被归因于妊娠，因而从未进入麻醉访视的问题清单；硬膜外的持续失效被框定为技术问题，因而每一次追加穿刺都被视为合理的再尝试而非风险的再叠加；产后放射痛因住院期间轻度改善且患者没有二便障碍，被归入产后常见的轻度神经肌肉综合征而延迟了影像学评估。这三个环节环环相扣，每一个环节在孤立审视时都看似合理，但串联起来却构成了一个将诊断推迟逾6周的认知过滤系统。

麻醉医师之所以在类似的案例中负有独特的责任，是因为我们是椎管内穿刺的实际执行者，也是术后神经并发症的第一道守门人。值得注意的是，本例患者第二次分娩时接受了单次脊麻且过程顺利，这一事实传递了一个同样重要的信息：肿瘤完整切除之后，椎管内麻醉不再构成禁忌，关键在于诊断已被明确，占位已被移除，椎管内的解剖关系已经恢复正常。

原始文献：

Austin TJ, Babiash KH. Complicated epidural analgesia with undiagnosed spinal tumor: a case report. A&A Practice. 2026;20:e02219. DOI: 10.1213/XAA.0000000000002219

扩展阅读推荐：

Jaeger M, Rickels E, Schmidt A, Samii M, Blomer U. Lumbar ependymoma presenting with paraplegia following attempted spinal anaesthesia. Br J Anaesth. 2002;88:438–440.

Lee SH, Park DJ, Jeun SS. Acute paraplegia as a result of hemorrhagic spinal ependymoma masked by spinal anesthesia: case report and review of literature. Brain Tumor Res Treat. 2016;4:30–34.

Pesce A, Palmieri M, Armocida D, Frati A, Miscusi M, Raco A. Spinal myxopapillary ependymoma: the Sapienza University experience and comprehensive literature review concerning the clinical course of 1602 patients. World Neurosurg. 2019;129:245–253.

Breen TW, Ransil BJ, Groves PA, Oriol NE. Factors associated with back pain after childbirth. Anesthesiology. 1994;81:29–34.

Quintana AN, Guragain R, Dean S, Moore A, Lee L. Spinal ependymoma identified following spinal anesthesia for cesarean delivery. Cureus. 2021;13:e12558.