用药错误致死亡？工作人员递错药，亚历克斯嗜睡呕吐，随后离世

亚历克斯误服了错误的药物。8天后，他去世了。墨尔本西部内城区一处集体住所的一个傍晚，一名工作人员犯下了致命错误。48岁的亚历克斯·克拉克在晚饭前像往常无数次那样索要自己的药物。救世军的一名工作人员把药递给了他，克拉克随即吞下。随后，工作人员意识到，给错了药——那是另一名住户的药。

工作人员随即通知同事，同事致电毒物信息热线，后者又将他们转介给配药药房。对方建议观察克拉克是否出现嗜睡迹象，如情况变化则呼叫救护车。

40分钟内，工作人员在富茨克雷的福利之家餐厅里看到克拉克已经开始嗜睡，随后他呕吐并失去反应。再过15分钟，他已仰面躺下，胸前贴上了除颤器电极片。不到半小时后，他被送上救护车。

8天后，也就是2024年12月12日，他去世了。克拉克的家人至今仍在试图拼凑这位备受爱戴的儿子、兄弟和叔叔死亡的细节，包括这样的错误为何会发生，以及这起事件是否在福利之家于6月悄然关闭一事中发挥了作用。

验尸官就克拉克之死出具的报告只有6页。家人形容他性情温和、富有同情心，喜欢动物、旅行和音乐。一名法医病理学家认定，这次用药错误所涉及药物在体内的检出水平，并未达到与“明确毒性”相关的程度，但这些药物可能引发不良反应，包括癫痫发作。

克拉克服用了450毫克抗精神病药氯氮平，而这种药物的常规起始剂量通常为12.5毫克；他还服用了1克二甲双胍，这是一种糖尿病药物。这名专家表示，这次用药错误的意义并不明确，也不清楚它与克拉克心脏骤停之间是否存在关联，或存在何种关联。他的死因被列为“发生于一次给药错误之后”。

克拉克生前患有多种疾病，包括精神分裂症、糖尿病、获得性脑损伤和急性肾衰竭。验尸官戴维·瑞安指出，救世军在克拉克死后已经修改政策，如今要求由两人共同监督给药，而不是由一人负责。尽管克拉克之死并无法定要求必须举行正式死因研讯，但多名专家表示，这份结论过于简短，未能体现事件的严重性。

维拉曼塔残障权利法律服务机构首席律师娜奥米·安德森说：“通常，这类调查报告会更长，也会更详细地说明相关程序以及如何改进。”一名有验尸事务经验、因担心遭到报复而要求匿名的大律师表示，这“恰恰是验尸体系应当认真调查并公开说明的案件类型”。

这名大律师说：“验尸官似乎把一个本可完全避免的人的死亡，当作一次疏忽接受了下来。”罗宾逊·吉尔律师事务所首席律师杰里米·金表示，如果机构员工“可以说导致了一名住户死亡”，而该机构却没有更深入参与验尸程序，这是“极不寻常”的。验尸结论最终完成两个月后，救世军才要求索取一份副本。

不过，该机构确实向验尸官提交了一份关于2024年12月当天情况的说明。金说：“你可以据此推断，救世军对这个案件并不是特别上心。”对于克拉克一案的详细提问，包括该机构后来采取了哪些进一步措施以防止类似死亡再次发生，救世军未予回应。一名女发言人表示：“救世军目前无法就此公开置评。”

澳大利亚维多利亚州职业安全机构也调查了克拉克死亡相关情况。一名了解调查、但无权公开发言的消息人士称，工作人员疲劳管理是调查内容之一。该机构一名女发言人表示：“职业安全检查员进行了调查，并决定不依据《职业健康与安全法》就此事采取进一步行动。”

国家残障保险计划质量与保障委员会证实，正在审查克拉克之死，但无法透露救世军是否曾就此案向其通报。克拉克的父亲也已对救世军提起民事诉讼。上月提交至最高法院的起诉状指控，克拉克之死涉及过失。救世军此前曾对本报表示，在该项目连续10年出现财务亏损后，机构于2025年年中将福利之家置于审查之下。

两名救世军工作人员因担心遭雇主报复而要求匿名。他们告诉本报，在克拉克去世前的那段时间，福利之家人手不足，工作人员长期超负荷工作。反对关闭福利之家的富茨克雷社区响应组织发言人希夫拉·布卢斯坦指出，对福利之家的审查开始于验尸程序结束后不久。

她说：“有理由提出这样的问题：对福利之家人员不足的审视，是否直接导致机构认定，要为这处设施配足人员成本过高，从而为关闭福利之家、把住户迁出提供了理由。”

在福利之家正式关闭后，目前仍有一群男子住在那里，工作人员正试图为他们安排新的安置地点。全科医生、药物问题专家赫斯特·威尔逊表示，用药错误并不少见，克拉克的案件对其他服务机构也具有警示意义。不过她也说，验尸官最终履行了调查其死亡情况的职责，而不是负责追究责任。

克拉克在福利之家生活了10年。家人说，他们更愿意记住他如何生活，而不是他死亡的细节。年轻时，他曾在印度尼西亚和英国经历过许多冒险。他喜欢听金属乐队和皇后乐队的音乐。到了后来，他最喜欢的事，是和自己的侄子侄女一起开怀大笑。家人说，他们更愿意记住他如何生活，而不是他死亡的细节。验尸法院拒绝置评。