查实欺诈骗保机构1626家、追回342.19亿元！13.3亿人的医保“年报”出炉→

来源：市场资讯

（来源：金融研习社）

十三亿人撑起的医保大盘，正在从「扩面」走向提质。

—— 2025年全国医疗保障事业发展统计公报解读

7月16日，国家医保局发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》。这份年度「体检报告」涵盖了参保规模、基金收支、支付改革、异地就医、基金监管、个人账户共济、长期护理保险七大板块，信息量极大。

本文将公报中的核心数据逐一拆解，帮你快速看懂2025年医保大盘的真实成色。

本文看点

01

基金收支稳健，结存5258亿

02

支付改革收官，按病种付费超九成

03

长护险转段，3亿人参保

01

FUND OVERVIEW

基金大盘：收入3.59万亿，结存5258亿

截至2025年底，全国基本医疗保险参保133069.39万人（约13.31亿人），参保率巩固在95%。基本医保基金总收入35921.32亿元，总支出30055.19亿元，统筹基金当期结存5257.72亿元——收大于支，大盘稳健。

3.59万亿

基金总收入

3.01万亿

基金总支出

当期结存

「收入增速跑赢支出，统筹基金持续结余，医保大盘的财务韧性在增强。」

02

MATERNITY INSURANCE

生育保险：参保2.60亿人，增长2.6%

2025年全国参加生育保险25958.05万人，比上年增加658.54万人，增长2.6%。全年享受各项生育保险待遇3573.81万人次，基金支出1393.81亿元。参保人数与待遇享受人次同步增长，覆盖面持续扩大。

2.60亿

参保人数（+2.6%）

基金支出

待遇享受3573.81万人次，涵盖生育医疗费用和生育津贴两大类，为参保职工提供了切实的生育保障。

03

PAYMENT REFORM

支付改革收官：按病种付费实现全覆盖

经过三年试点（2019—2021年）加三年行动计划（2022—2024年），按病种付费（DRG/DIP）持续保持符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖。两个核心指标双双突破九成——

91.8%

按病种付费出院人次占比

89.3%

按病种付费基金占比

100%

统筹地区与机构覆盖

六年改革落地，按病种付费已成为医保住院结算的主导方式，从「按项目付费」到「按病种付费」的范式转换基本完成。

04

CROSS-REGION CARE

异地就医：4.73亿人次，跨省结算率达90%

2025年全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医就诊人次达4.73亿人次，其中职工医保异地就医2.93亿人次，居民医保异地就医1.80亿人次。住院费用跨省直接结算率已经达到90%，参保人异地看病越来越方便。

4.73亿

异地就医总人次

90%

住院跨省直接结算率

+8.6%

线上转移接续申请增速

此外，全国转移接续线上申请172.4万人次，同比增长8.6%，涉及个人账户资金41.7亿元。线上办、跨省结，医保服务的数字化便民程度持续提升。

05

FUND SUPERVISION

基金监管：全年追回342亿元

2025年，全国医保系统共追回医保基金342.19亿元，查实欺诈骗保机构1626家，联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357人。监管力度持续加码。

监管指标

数据

追回医保基金

342.19亿元

经办挽回基金损失

277.99亿元

查实欺诈骗保机构

1626家

协议处理定点医药机构

47.17万家

联合侦办案件

3776起

抓获犯罪嫌疑人

10357人

342.19亿元是什么概念？折算下来，2025年医保系统平均每天追回近1亿元基金——监管正在从「运动式检查」走向常态化精准打击。

06

SHARING & LONG-TERM CARE

共济破冰与长护险转段

家庭共济：跨省金额首次破3亿

职工医保个人账户家庭共济范围拓宽至近亲属，资金使用由省域内扩大到跨省共济。2025年个人账户共济人次4.64亿，共济使用688亿元，其中跨省共济金额突破3亿元。

688亿

共济使用金额（4.64亿人次）

3亿+

跨省共济金额（首次突破）

长期护理保险：从试点转向全面推开

2025年，长期护理保险制度由试点正式转向全面推开。参保人数达30854.76万人，待遇享受人数192.91万人，定点服务机构1.3万家，护理服务人员40.28万人，一个全新的社会保障 subsystem 正在成形。

3.09亿

参保人数

370亿

基金收入

186亿

基金支出

待遇享受人数192.91万人，定点服务机构1.3万家，护理服务人员40.28万人——长护险正在为失能老人家庭提供越来越实在的支撑。