墨西哥放大招！全民医保覆盖，老百姓看病不再难

墨西哥新国家卫生系统旨在提供全民医疗。在美国纳税人的资金被用来破坏海外医疗基础设施之际，墨西哥正试图将宪法规定的医疗权变为现实。

在4月7日上午的新闻发布会上，总统克劳迪娅·辛鲍姆宣布，墨西哥新的全民医疗服务的注册流程即将启动。她解释说，目标明确无误：“到我们离任时，任何墨西哥人都能去任何公共卫生机构，接受任何病症的治疗。”

这些改革将在未来四年内分阶段实施，用她的话说，这代表着“历史性的一步”。如果成功，那确实将是历史性的一步。但在医疗体系碎片化、真正的全民覆盖这一“圣杯”难以实现的背景下，辛鲍姆雄心勃勃的推广计划将如何运作？

服务，而非系统

答案的关键在于名称本身：它将是一个国家卫生服务，而非一个系统。广义上，墨西哥当前的公共系统分为四个主要领域：墨西哥社会保险协会（西班牙语缩写IMSS）面向私营部门领薪工人；国家工人社会保障和服务协会（ISSSTE）面向公共部门员工；国有石油公司PEMEX的工人有自己的系统；以及IMSS-Bienestar（西班牙语意为“福祉”），由安德烈斯·曼努埃尔·洛佩斯·奥夫拉多尔（AMLO）政府设立，针对不符合其他条件的人，即合同工和约3300万在非正规部门工作的人员。（这一努力在一定程度上受到阻碍，因为类似于奥巴马时期医疗补助计划扩大的情况，少数由右翼州长领导的州拒绝加入。）

IMSS成立于1943年，ISSSTE成立于1959年。尽管完全自成一体的公共卫生机构概念让人联想到欧洲系统，但这些机构实际上并非通过一般税收融资，而是采用美国模式：通过雇主和雇员的工资税缴纳。这意味着在实践中，存在具有数十年传统、规程和基础设施的相互竞争的官僚机构。辛鲍姆没有选择通过冒险的全面进攻——将所有内容合并到一个将负担转嫁给总预算的新模式——来攻占这些城堡，而是选择了次优方案：使当前系统开放且可互通。换句话说，允许这些公共网络中的任何人使用其他任何网络，并配备后台报销流程以确保一切顺畅运行。

具体是这样的：2026年，所有公民将获得他们的credencial（即健康身份证），这张卡也能当官方证件用。它将逐步取代目前使用的病历本，并与一个包含个人医疗记录、预约和可用服务的应用程序关联。2027年，首批服务就能跨医院用了：全面急诊护理（目前的做法是，病人在就近医院先稳定病情，再转到自己系统里的医院）；高危妊娠及其他产科急症；心脏病发作和中风；乳腺癌；全面疫苗接种；以及流感、腹泻这类基本门诊，还有预防性检查。

患者不仅可以在任何医疗中心接受治疗，还可以选择一直在这儿看完整个疗程，这样一来，就不会因为被迫转院而中断治疗。随后在2028年，跨机构使用将扩展至糖尿病和高血压等慢性病；跨机构专家会诊和住院；以及在任何机构开具处方的能力。

除了让没医保的人也能享受服务、扩大受益面之外，这个服务的一个明显目标，就是让现有资源用得更高效。就说现在吧，某家IMSS医院有专用设备，但利用率不高，而街对面的ISSSTE医院可能正人满为患。同样，一家PEMEX医院空着床位，而最近的IMSS-Bienestar机构走廊里都摆满了推床病人。

这引出了其中的政治层面：由于医保自由转移最终会让任何人都能去任何公立医院，而不是被分流到某些医疗洼地，理想情况下，这就得让整个系统的质量统一标准——至少别让“最好的”那几家医院被挤爆。大家会用脚投票，那些服务差或资源不够的地方理论上迟早会暴露，这样就能更快介入处理。

漫长曲折的路

对于墨西哥的第四次转型（简称4T）来说，全民覆盖的道路漫长而曲折。2018年12月上任时，AMLO接手了一个千疮百孔的系统，其中约300个医院项目烂尾，少数经销商垄断了药品市场，IMSS和ISSSTE因私有化而遭受“千刀万剐”，而米却肯州的西尔瓦诺·奥雷奥莱斯等州长则直接挪去州卫生资源来资助像Latinus这样的右翼媒体。

AMLO决心迅速推进，取消了名不副实的“大众医保”（Seguro Popular）计划——该计划一边蚕食公共设施，一边把资源抽到私营部门——代之以一个名为INSABI的初级全民保障方案。虽然追求全民覆盖的初衷是对的，但INSABI太模糊，人们根本不知道自己有没有被保，就算有，也不知道去哪儿、怎么用这个保险。而Seguro Popular尽管有缺陷，却有明确的注册流程和医保卡，INSABI却什么都没有。这一点，再加上推行时的一团乱以及2020年疫情的爆发，足以让这个方案黄了。

AMLO政府吸取教训，重新整顿后推出了IMSS-Bienestar计划。但INSABI的阴影在之后几年里一直缠着这届政府。直到其任期接近尾声时，一系列国内外研究——从墨西哥CONEVAL到世界银行——记录了这一计划在使约1340万人摆脱多维贫困方面的显著成功，但这些报告几乎都在末尾加个星号，附带一句：大家看病比以前难多了。

尽管这些说法不实，很多还是故意找茬，但它们确实点出了一个问题。因为没有明确的制度安排和宣传策略就试图扫清看病障碍，导致很多人在调研中被问到有没有医保时，直接说“没”。

从宪法写到纸面，到真正落地

谢因鲍姆政府显然深刻吸取了这一教训，最明显的就是把新健康身份证放在最显眼的位置，而且服务推广有明确的时间表。然而，风险依然存在。由于IMSS和ISSSTE继续依赖工资税提供资金，只要非正规经济一直存在，或者战争引发全球衰退，导致正规部门工作减少，就会直接冲击这个体系（当然，一般税收收入也会下降，但工资税融资体系受到的影响更为直接）。

各机构之间的报销机制需谨慎制定，以平稳度过这些波动。正如INSABI经验所示，必须采取一致且有效的沟通策略，才能打破患者几十年来“不在自己系统内看病就等于没得看”的固有观念，这导致他们只得去私营药店寻求“用药指导”式的咨询，或干脆完全放弃治疗。

按GDP占比计算，墨西哥的医疗支出仍远低于经济合作与发展组织（OECD）的平均水平。最终，这项服务需要证明其能够终结按阶层、州、地区划分的医疗服务级别，代之以真正全民统一的就医体验，并且要在现有官僚体系划分下实现这一目标。

简而言之，这绝非易事。但在美国纳税人的资金被用于摧毁伊朗、加沙等地医疗基础设施之际，看到墨西哥接受挑战，将其宪法第4条中关于医疗保障作为一项权利的承诺变为现实，这真让人欣慰。