医保商保一站式结算试点提速

来源：滚动播报

（来源：北京商报）

从复印病历、整理票据到跑腿交单获得理赔，商保报销动辄数周……这是很多购买了商业健康险的消费者经常经历的事情。7月13日，北京商报记者注意到，近期，多地险企、医院加速探索商保理赔一站式结算试点、医院商保服务中心等，以解决当前医保与商业健康险之间衔接不畅的核心痛点。

保险理赔时间长备受消费者诟病。近年来，保险公司及医院频频参与相关探索，从小额医疗险的快赔、秒赔，到高端医疗险的直付，部分保险产品、部分医院开始支持一站式同步结算，创新步伐不断加快。不过，也有业内专家提到，医院与商保系统的数据格式、接口标准尚未打通，成为规模化发展的核心障碍。虽然有部分医院实现了“快赔+直赔”的即时结算，但从全国范围看，目前试点多停留在机构“点对点”对接，数据标准不统一的问题仍待解决。

多地启动

条款复杂、流程长，商业健康险的报销繁琐一直是行业痛点，消费者生病后往往需要先在医院垫付费用办理医保结算，再携带病历票据到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后才能完成商保报销，整个流程耗时费力。在此背景下，多地启动医保商保一站式结算试点，参保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保”同步完成。

近日，广西商保理赔“一站式”结算试点正式启动。据介绍，在广西壮族自治区人民医院、广西国际壮医医院，中国平安的被保险人办理出院结算时，完成医保报销后，符合商业保险赔付条件的，可在院同步核算，真正做到出院即赔付、零垫付、零跑腿。

不仅险企端有类似探索，从医院端来看，7月3日，青岛市市立医院商保服务中心正式揭牌启用，患者出院同步完成医保、商保双重结算。4月，北京大学深圳医院商保服务中心启用；同样在4月，山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）商保服务中心揭牌……

对于患者来说，商保医保同步结算打破了医保部门、定点医疗机构和商保公司之间的壁垒，提升了理赔效率，一定程度上减轻了患者的经济负担。

盘古智库高级研究员江瀚表示，对患者而言，一站式结算试点不再是传统的事后报销模式，实现出院即赔付、零垫付，从根本上消解了“理赔长跑”的痛点，大幅提升了就医理赔体验。其次，对医院来说，设立商保服务中心是医疗服务场景的延伸，不仅降低了应对零散理赔材料的行政成本，还能通过便捷的结算服务便利患者。对保险公司及保险产品推广而言，这直接打通了与医疗机构的数据链路，大幅降低了人工核验成本与骗保风险。更重要的是，它有效扭转了“投保容易理赔难”的刻板印象，能够激发普通家庭的保险配置意愿。

面临挑战

尽管目前医保商保同步结算试点已经取得了一定成效，但在数据互通方面仍面临着技术与管理的挑战。业内人士提到，医院与商保系统的数据格式、接口标准尚未打通，成为规模化发展的核心障碍。虽然有部分医院实现了“快赔+直赔”的即时结算，但从全国范围看，数据标准不统一的问题仍待解决。

江瀚直言，当前试点多停留在机构“点对点”对接层面，各医院信息系统标准不一，导致重复对接成本高、效率低，而且医疗数据涉及核心隐私，数据互通面临严峻的安全与合规挑战。此外，不同商保产品的个性化赔付规则与医疗标准化指标存在冲突，自动核算难度大。

正如江瀚分析，破题关键在于制定统一的数据传输标准与接口规范，避免资源浪费。其次，必须配套出台监管规则，通过技术加密、权限分级与操作留痕，明确数据使用边界，确保全流程安全可控。还需要保险公司在产品设计时尽量与医疗服务标准对齐，并在系统设计中预留适配空间，多方协同才能真正打通数据链路。

对于具体破局思路，相关业内专家曾撰文表示，应加快建设“三医一张网”，建设“政府主导、市场参与”的公共平台，打通部门数据壁垒，加强智能技术和健康大数据的开发应用和整合共享，支持医院信息系统、商保核心系统、医保结算系统“一键接入”。制定全国性数据交互标准，建议国家医保局牵头，联合金融监管部门发布医保商保数据共享技术的相关规范，统一疾病编码、药品目录、结算接口等标准；建立分权式数据管理机制，采用“最小必要原则”，商保公司仅获取与理赔直接相关的诊疗数据（如费用清单、诊断结果），敏感信息（如基因检测数据）由医院加密存储；引入区块链技术，构建分布式记账平台，实现医保、商保、医院三方数据实时同步且不可篡改，解决信任问题。

北京商报记者 李秀梅