辽宁
吴先生在线上平台为自己投保了一份免健康告知的重大疾病保险，保额30万元。投保次年吴先生因突发剑突区疼痛先后在两家医院住院治疗，经冠脉造影等检查，被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张型心肌病、慢性心功能不全急性加重”等，并接受了冠状动脉支架置入手术。治疗结束后吴先生向保险公司申请重大疾病保险金理赔。
保险公司在审核理赔材料后，以“本次就诊疾病属于保单约定除外的既往症，不属于保险责任范围”为由，拒绝给付保险金。
吴先生在多次沟通无果后，委托开尔律师事务所代理本案。开尔律师接案后，全面梳理保险合同条款及就诊材料，提出以下核心主张：
一、“既往症”免责条款未尽提示说明义务
律师指出，案涉保险合同虽为免健康告知产品，但“既往症”免责条款仍属于减轻或免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在投保时已就该条款的概念、内容及法律后果向投保人作出足以引起注意的提示和常人能够理解的明确说明，该条款依法不产生效力。
二、即使存在既往病史，保险公司在承保时已放弃询问的权利，律师强调，该产品以“免健康告知”为卖点面向市场销售，意味着保险公司在订立合同时主动放弃了就被保险人健康状况进行询问的权利。投保人基于对保险产品的合理信赖投保，保险公司不得在事故发生后“出尔反尔”，以投保前存在的健康问题为由拒绝赔付，否则有违诚实信用原则。
三、应作有利于被保险人的解释根据《保险法》第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司对“既往症”的认定标准不应随意扩大解释，损害被保险人合法权益。
本案经法院主持调解，双方自愿达成协议：保险公司一次性向吴先生支付保险金16万元，双方确认解除案涉保险合同，就合同项下全部权利义务一并终结。
开尔律所始终秉持专业、严谨的态度，在各类保险争议中为客户提供有力的法律支持，守护每一份应有的保障。
主办律师
张娜
保险团队资深律师
法学专业，具备扎实的法律理论功底与丰富的民商事诉讼、非诉业务经验。专注处理保险理赔、合同纠纷、公司法务及劳动争议等各类案件，尤其擅长保险法实务、民间借贷、房屋租赁 / 买卖、物业服务合同、股东资格确认、股权转让、股东损害公司利益纠纷等法律事务。熟练提供合同起草、审查等专项法律服务，以专业、严谨、务实的态度为客户解决法律难题。
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