医生病故、病历缺失、三次鉴定被退回，患者维权如何判？

案情简介

患者文先生（62岁），向12345和卫健委投诉诊所，称2年前因腿疼到诊所，先发了微信，后来约定时间到诊所，诊断为静脉曲张，要求其交2000元包治。沐医生对其左腿注射硬化剂治疗腿部疼痛，治疗约一年时间，硬化剂5-6天打一次，后左腿膝关节下部瘙痒、腐烂。其随后到区医院做超声检查，提示：1.双下肢动脉内中膜增厚伴斑块形成2.双下肢静脉瓣反流左下肢浅静脉曲张。因医生讲需要截肢，故未敢在医院继续治疗。此后持续在某公司购买灵芝、西洋参、鱼油、护理乳、硫黄洗浴乳膏等药物治疗。

患者认为，硬化剂注射治疗静脉曲张本身即存在引发静脉炎、皮肤溃烂等并发症的风险，其此前无腿部溃烂病史，注射后出现损害，系医疗过错行为所导致，起诉要求赔偿各项损失共计4万元。

法院审理

诉讼中，法院先后委托三家鉴定机构进行医疗损害鉴定，均以“鉴材不完整、不充分”为由不予受理。卫健委向法院复函，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，患者在诊所的相关就诊资料属门（急)诊病历范畴，按规定应由该诊所或患者本人保管。法院另查明诊所系个体工商户，经营者为单某。该诊所医生沐某于1年前病故。诉前医调委调解中，诊所同意赔偿患者15000元，因患者不同意，双方未达成调解意见。诉讼中，该诊所注销，患者申请变更被告为单某。

单某认为，病历按照惯例交付给前来就诊的患者，患者未能提供任何有效证据（如病历记录、挂号凭证、缴费单据、医嘱单等），无法证明其曾在诊所接受诊疗服务。同意给付15000元，是因为患者投诉，影响了诊所的正常经营和生活，为了息事宁人，也防止给已经去世的沐医生名声上带来不利影响，在当时不得已做出的愿意给付的意思表示。

一审法院认为，依据微信聊天记录显示，患者妻子曾经针对其父亲右腿肿胀通过微信找沐医生咨询过，并未体现患者到诊所就诊治疗的信息；沐医生向患者妻子发送“40”，不能确定患者到诊所就诊且注射硬化剂；患者妻子又发送一张左下肢红肿溃烂照片并询问原因，沐医生“过来打吧”“感染了”，由此证明患者找沐医生打针前左下肢已感染溃烂。在无病历和医嘱单情况下，不能充分证实其治疗费用系诊所造成其损伤的费用。

同时应注意到，人体静脉曲张引发腿部发炎溃烂后，属于静脉曲张严重并发症，在治疗的同时应避免久站久坐，而患者从事煤场搬运工作，也增加腿部愈合障碍。患者妻子和沐医生妻子录音中，沐医生妻子在“我根本都不知道”“不能让他（注：指沐医生)名声臭了”的情况下，表示让患者“到医院治疗，在医保报销后由沐医生妻子补上”。至本案一审诉讼期间，患者未提交到医院治疗的病历和医疗费单据。其请求赔偿医疗费、误工费等损失，无事实和法律依据，判决驳回诉讼请求。

患者不服，提起上诉。其认为诊所未向患者出具病历、处方笺、缴费单据等，病历资料缺失的责任在于诊所。鉴定机构不予受理系因被上诉人未保存病历资料所致，应由诊所承担鉴定不能的不利后果。微信聊天内容涉及腿部病情咨询、治疗方案及费用（40元/针），该记录证明诊所有治疗静脉曲张的业务。通话录音中，沐医生妻子作为诊所负责人认可治疗结果有误，同意患者自行治疗后报销后续治疗费用。调解过程中，诊所同意赔偿15000元，该调解行为构成对诊疗关系的默示认可。

二审法院认为，患者未提交诊所就诊的病历、医疗费单据等，其妻子与沐医生的微信聊天记录以及与沐医生妻子的通话录音，均不足以证实患者与诊所之间存在诊疗关系，患者应承担举证不能的不利后果。患者主张医调委的调解承诺构成债务加入或保证，于法无据。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

随着移动互联网的普及，微信等即时通讯工具已深度融入基层医疗的日常诊疗场景。医务人员添加患者微信、通过微信沟通病情、预约诊疗、解答咨询，早已成为行业常态。不可否认，微信接诊极大提升了诊疗效率，方便了患者就医，也有助于建立长期的医患信任关系。但与此同时，微信沟通的随意性、非正式性、无记录性，也带来了一系列前所未有的法律风险。一句随口的微信承诺、一次未留记录的微信诊疗、一场没有书面凭证的治疗，都可能演变为旷日持久的医疗纠纷，甚至让医疗机构付出巨额赔偿代价。本案的纠纷起源与核心争议，几乎都围绕微信沟通展开。

医疗损害责任纠纷案件的审理，诊疗关系的存在是一切责任认定的前提与基础。若患者无法证明其与医疗机构之间存在真实的诊疗服务关系，后续的过错认定、损害赔偿等均无从谈起。医疗诊疗关系本质上是一种医疗服务合同关系，其成立需要双方就诊疗行为达成合意，且医疗机构实际实施了诊断、治疗等医疗行为。合法的诊疗行为必须具备三个核心要素：一是主体为合法注册的医务人员与医疗机构；二是内容为专业的诊断、治疗行为；三是场所通常为核准的执业地点，特殊情况下需符合互联网诊疗的法定要求。在传统医疗纠纷中，挂号凭证、病历本、医疗费票据、处方笺、检查报告单等纸质凭证是认定诊疗关系的核心证据；但在微信接诊日益普遍的当下，有些基层诊疗行为呈现“无挂号、无书面病历、无正规票据”的“三无”特征，微信聊天记录、通话录音、转账记录等电子数据便成为患者举证的核心依据，本案即属于此种情形。

本案中，患者一方提交的核心证据为微信聊天记录与通话录音，而该两类证据均未达到高度盖然性的证明标准，无法独立支撑诊疗关系的成立。其一，微信聊天记录的主体为患者妻子与沐医生，聊天内容前期仅涉及患者家属针对亲属右腿肿胀的健康咨询，并未直接指向患者本人的左腿静脉曲张治疗；后续患者妻子发送腿部溃烂照片并询问原因，沐医生回复“过来打吧”“感染了”，从语义上看更倾向于针对已出现的感染症状给出处理建议，无法直接倒推此前患者已在诊所接受了长达一年的硬化剂注射治疗，更无法证明双方存在“2000元包治”的服务约定。其二，通话录音的相对方为沐医生的妻子，其未全程参与诊疗过程，其在录音中关于“医保报销后补上”的表述，更多是在避免医生名声受损的前提下作出的安抚性表述，不能直接等同于对诊疗关系与诊疗过错的自认。其三，患者始终未能提交任何缴费凭证、处方记录、治疗登记等客观证据，无法佐证其主张的“缴费2000元包治、每5-6天注射一次、持续治疗一年”等关键事实，甚至连基本的就诊时间、治疗次数都无法清晰举证，显然无法形成完整的证据链条。

病历是医疗损害责任纠纷案件中的核心证据，围绕病历的书写、保管、提交产生的争议，始终是医疗损害责任纠纷的核心诉争点之一。关于门诊病历保管责任，我国现行法律体系有着明确规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。由此确立了患者保管为原则、医疗机构保管为例外的基本框架。然而，原则上由患者负责保管并不意味着医疗机构可以免除全部病历制作和交付义务。《医疗纠纷预防和处理条例》亦明确规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

此处的“妥善保管”，不仅包括医疗机构自行保管的病历，也包括应当向患者交付的门诊病历。因此，即便门诊病历最终由患者保管，医疗机构也负有“制作并交付”的法定义务。司法实践中，大量基层医疗纠纷案件正是因为诊所无法提交处方、门诊登记等留存资料，在诊疗关系确认后被直接推定过错。本案法院之所以未适用过错推定规则，主要有两方面原因：一是诊疗关系的成立尚未得到确认，过错推定是诊疗关系成立后的责任认定规则，诊疗关系不成立则无适用过错推定的基础；二是患者未能举证证明诊所依法持有案涉病历资料而拒不提供，在门诊病历原则上由患者保管的规则下，无法直接将病历缺失的责任归咎于诊所。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

来源 | 医法汇

撰文 | 医法汇团队

编辑 | 目兮